Choque séptico: otimização hemodinâmica guiada por ecocardiografia
Gabarito: letra B. O paciente apresenta choque séptico com disfunção miocárdica (ventrículo esquerdo dilatado e hipodinâmico ao ecocardiograma), já tendo recebido ressuscitação volêmica adequada (30 mL/kg) e norepinefrina, mantendo PAM de 67 mmHg. A conduta prioritária é adicionar dobutamina à norepinefrina para melhorar a contratilidade e a perfusão tecidual, conforme as diretrizes de manejo do choque séptico (Surviving Sepsis Campaign).
O choque séptico é uma condição de hipoperfusão tecidual associada à sepse, caracterizada por hipotensão que persiste apesar da reposição volêmica adequada, exigindo o uso de vasopressores. A fisiopatologia envolve vasodilatação periférica, aumento da permeabilidade capilar e, em muitos casos, disfunção miocárdica — que pode se manifestar como dilatação ventricular e redução da fração de ejeção, exatamente o que o ecocardiograma à beira do leito revelou neste paciente. A avaliação hemodinâmica por ultrassonografia é fundamental para diferenciar os tipos de choque e guiar a terapia: enquanto a veia cava inferior dilatada e sem colapsibilidade sugere ausência de hipovolemia (e contraindica nova expansão volêmica), a presença de líquido posterior à aorta descendente no eixo paraesternal longo indica derrame pleural, não tamponamento cardíaco — o que afasta a pericardiocentese.
A conduta inicial no choque séptico segue uma sequência lógica: reposição volêmica com cristaloides (30 mL/kg), seguida de vasopressores se a PAM permanecer < 65 mmHg. A norepinefrina é o vasopressor de primeira linha. Porém, quando o paciente persiste com sinais de hipoperfusão (lactato elevado, oligúria, extremidades frias) apesar de PAM adequada, deve-se suspeitar de disfunção miocárdica e considerar a adição de um inotrópico, como a dobutamina. A dobutamina aumenta a contratilidade cardíaca e o débito cardíaco, melhorando a entrega de oxigênio aos tecidos. No caso, o ecocardiograma confirmou a disfunção sistólica do VE, tornando a dobutamina a escolha mais apropriada.
A alternativa C propõe otimizar a norepinefrina para manter PAM acima de 80 mmHg e diurese acima de 0,5 mL/kg/h. Embora a PAM alvo em hipertensos crônicos possa ser maior (80-85 mmHg), o paciente já apresenta PAM de 67 mmHg e sinais de baixo débito (extremidades frias, TEC 6s, lactato 5,8). Aumentar ainda mais a dose de vasopressor sem tratar a disfunção miocárdica pode piorar a perfusão periférica por vasoconstrição excessiva. A diurese é um marcador de perfusão renal, mas não é o alvo primário da ressuscitação; o foco deve ser a otimização do débito cardíaco.
A alternativa D sugere nova expansão volêmica em alíquotas de 20 mL/kg. Isso é contraindicado, pois o paciente já recebeu 30 mL/kg e apresenta VCI dilatada (2,2 cm) sem colapsibilidade, indicando ausência de resposta a volume — ou seja, ele não é mais respondedor. Continuar infundindo volume pode levar a edema pulmonar e piora da oxigenação. A avaliação dinâmica da responsividade a fluidos (como a manobra de elevação passiva das pernas) seria mais adequada antes de decidir por nova expansão.
A alternativa A propõe pericardiocentese guiada por ultrassonografia. O achado de líquido posterior à aorta descendente no eixo paraesternal longo indica derrame pleural, não derrame pericárdico. O tamponamento cardíaco se manifestaria com derrame pericárdico circunferencial, colapso diastólico do átrio direito e variação respiratória dos fluxos valvares — achados ausentes no caso. Portanto, a pericardiocentese não está indicada.
A distinção crucial aqui é entre choque distributivo com disfunção miocárdica e choque hipovolêmico ou obstrutivo. O ecocardiograma é a ferramenta que permite essa diferenciação à beira do leito. No choque séptico, a disfunção miocárdica é comum (até 60% dos casos) e se manifesta como dilatação ventricular e redução da fração de ejeção, sendo reversível com a recuperação da sepse. O tratamento envolve inotrópicos, sendo a dobutamina o agente mais utilizado.
A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que seriam corretas em outros contextos: a otimização da PAM (C) é válida, mas não é a prioridade quando há disfunção miocárdica evidente; a expansão volêmica (D) seria indicada se houvesse hipovolemia, mas a VCI dilatada contraindica; a pericardiocentese (A) seria indicada no tamponamento, mas o líquido é pleural. A chave é interpretar corretamente os achados do ecocardiograma e integrá-los ao quadro clínico de choque séptico refratário.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pericardiocentese é indicada no tamponamento cardíaco, que se caracteriza por derrame pericárdico com comprometimento do enchimento diastólico. No caso, o líquido está posterior à aorta descendente no eixo paraesternal longo, o que indica derrame pleural, não pericárdico. Além disso, não há sinais ecocardiográficos de tamponamento (colapso diastólico de câmaras direitas, variação respiratória dos fluxos). Portanto, a pericardiocentese não é a conduta adequada.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dobutamina é um inotrópico que aumenta a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco, sendo indicada no choque séptico com disfunção miocárdica evidenciada por ecocardiograma (VE dilatado e hipodinâmico). O paciente já recebeu volume e norepinefrina, mas persiste com hipoperfusão (lactato 5,8, oligúria, extremidades frias). A associação de dobutamina à norepinefrina é a conduta prioritária para otimizar a perfusão, conforme as diretrizes de manejo do choque séptico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Embora a PAM alvo em hipertensos crônicos possa ser maior (80-85 mmHg), o paciente já apresenta PAM de 67 mmHg e sinais de baixo débito. Aumentar a dose de norepinefrina sem tratar a disfunção miocárdica pode piorar a perfusão periférica por vasoconstrição excessiva. A diurese é um marcador de perfusão renal, mas não é o alvo primário da ressuscitação; o foco deve ser a otimização do débito cardíaco com inotrópico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Nova expansão volêmica é contraindicada, pois o paciente já recebeu 30 mL/kg e apresenta VCI dilatada (2,2 cm) sem colapsibilidade, indicando ausência de responsividade a volume. Continuar infundindo pode levar a edema pulmonar e piora da oxigenação. A avaliação dinâmica da responsividade a fluidos (como a manobra de elevação passiva das pernas) seria mais adequada antes de decidir por nova expansão.
Gabarito: letra B