Homem de 78 anos, portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e doença pulmonar obstrutiva crônica GOLD B, tem histórico de melanoma cutâneo em região escapular ressecado há três anos. Procura o ambulatório com queixa de dor abdominal difusa, inapetência e perda de 7 kg nos últimos dois meses – atualmente, pesa 63 kg e fica restrito ao leito na maior parte do dia, sendo parcialmente dependente para atividades básicas de vida diária. TC de abdome com evidência de múltiplas metástases hepáticas difusas. Biópsia hepática confirma melanoma metastático.
Considerando as alternativas a seguir, assinale a que apresenta corretamente a conduta sistêmica inicial mais adequada para esse paciente.
AHepatectomia parcial seguida de quimioterapia com dacarbazina.
BImunoterapia com pembrolizumabe.
CQuimioterapia isolada com dacarbazina.
DRadioterapia abdominal paliativa para controle da dor.
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GabaritoB — Imunoterapia com pembrolizumabe.
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Melanoma metastático: terapia sistêmica de primeira linha
Gabarito: letra B. Para melanoma metastático, a imunoterapia com inibidores de checkpoint (anti-PD-1, como pembrolizumabe) é a conduta sistêmica inicial padrão, superando a quimioterapia citotóxica, que tem eficácia limitada nesse cenário. A base para essa escolha está na literatura oncológica atual, que estabelece a imunoterapia e os inibidores de quinase como fundamentais no tratamento do melanoma avançado.
O melanoma metastático é uma doença de alta letalidade, mas que passou por uma revolução terapêutica na última década. O entendimento da interação entre o tumor e o sistema imunológico levou ao desenvolvimento dos inibidores de checkpoint, que "freiam os freios" da resposta imune, permitindo que os linfócitos T ataquem as células cancerosas. No caso do paciente, com múltiplas metástases hepáticas e comprometimento do estado geral (perda de peso, restrição ao leito), o objetivo do tratamento é sistêmico e visa controlar a doença de forma duradoura.
A quimioterapia citotóxica, como a dacarbazina, historicamente foi usada, mas apresenta taxas de resposta baixas (em torno de 10-15%) e raramente produz respostas duráveis. Por isso, caiu em desuso como primeira linha, sendo reservada para situações específicas ou quando não há acesso a terapias mais modernas. A imunoterapia, por outro lado, pode induzir respostas profundas e prolongadas em uma parcela significativa dos pacientes, transformando o prognóstico da doença.
A escolha entre imunoterapia e terapia-alvo (inibidores de BRAF/MEK) depende do perfil mutacional do tumor. Cerca de 50% dos melanomas apresentam mutação no gene BRAF (V600). Para esses pacientes, a combinação de inibidores de BRAF e MEK (como dabrafenibe e trametinibe) é uma alternativa eficaz, com altas taxas de resposta e rápido controle sintomático. No entanto, a imunoterapia com anti-PD-1 é uma opção válida independentemente do status mutacional, sendo frequentemente a primeira escolha, especialmente em pacientes com boa função imunológica.
A radioterapia, por sua vez, tem papel paliativo e local, sendo útil para controle de sintomas de metástases ósseas, cerebrais ou compressão de estruturas. No caso de dor abdominal difusa por metástases hepáticas, a radioterapia não é a conduta sistêmica inicial adequada, pois não trata a doença de forma abrangente. A cirurgia (hepatectomia) também não é indicada em doença metastática difusa, pois não há benefício em ressecar múltiplas lesões quando a doença está disseminada.
A decisão terapêutica deve considerar o estado geral do paciente, a carga tumoral e as comorbidades. No caso, o paciente tem 78 anos, múltiplas comorbidades e está com performance status comprometido (restrito ao leito). A imunoterapia com pembrolizumabe é uma opção razoável, desde que o paciente não tenha contraindicações (como doenças autoimunes ativas). A avaliação do status BRAF é importante para definir a melhor estratégia, mas a imunoterapia é uma escolha sólida como primeira linha.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as opções terapêuticas do melanoma metastático. O candidato pode ser tentado a escolher a quimioterapia (dacarbazina) por ser um tratamento "clássico", mas a literatura atual é clara: a imunoterapia e a terapia-alvo superaram a quimioterapia como primeira linha. A dacarbazina, quando usada, é uma opção de segunda linha ou em contextos específicos, não a conduta inicial padrão.
Melanoma metastático — 1ª linha: Imunoterapia (anti-PD-1) (Pembrolizumabe, Independente do BRAF); Terapia-alvo (BRAF V600+) (Inibidores de BRAF/MEK, Alternativa eficaz); Quimioterapia (dacarbazina) (Baixa resposta (10-15%), Sem resposta durável); Cirurgia (hepatectomia) (Só oligometástase); Radioterapia (Papel local/paliativo)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hepatectomia parcial não é indicada em doença metastática difusa, pois a ressecção de múltiplas lesões hepáticas não oferece benefício de sobrevida quando há doença disseminada. Além disso, a quimioterapia com dacarbazina não é a primeira linha de tratamento. A cirurgia tem papel apenas em casos selecionados de metástases únicas ou oligometastáticas, o que não se aplica ao paciente com múltiplas metástases difusas.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A imunoterapia com pembrolizumabe (anti-PD-1) é a conduta sistêmica inicial padrão para melanoma metastático. Ela atua bloqueando o checkpoint imunológico PD-1, reativando a resposta dos linfócitos T contra o tumor. Essa abordagem é superior à quimioterapia em termos de resposta e sobrevida, sendo a escolha inicial preferencial, independentemente do status BRAF.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A quimioterapia isolada com dacarbazina não é a conduta inicial adequada. Embora tenha sido usada no passado, apresenta baixas taxas de resposta e raramente produz respostas duráveis. A imunoterapia e a terapia-alvo (para tumores BRAF mutados) são opções superiores e devem ser preferidas como primeira linha.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A radioterapia abdominal paliativa pode ser útil para controle de dor em metástases ósseas ou compressão de estruturas, mas não é a conduta sistêmica inicial para melanoma metastático. Ela tem papel local e paliativo, não tratando a doença de forma sistêmica. Para o paciente com múltiplas metástases hepáticas, a abordagem sistêmica (imunoterapia) é a mais adequada.