Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síndrome coronariana aguda com choque cardiogênico: reperfusão imediata

Gabarito: letra B. O paciente apresenta IAM com supradesnivelamento do ST (ondas Q e elevação residual do segmento ST) complicado por choque cardiogênico (PA 80x50 mmHg, extremidades frias, estertores, rebaixamento do nível de consciência). A conduta mais adequada é a reperfusão coronariana imediata associada a suporte hemodinâmico — a instabilidade hemodinâmica é indicação de cateterismo de urgência, mesmo no IAM sem supra, e o choque cardiogênico é uma das principais indicações de reperfusão imediata no IAM com supra.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é uma emergência que exige reperfusão o mais rápido possível. O ECG permite classificar o paciente em dois grupos: IAMCST (elevação do segmento ST ou BRE novo) e SCASST (depressão do ST, inversão de onda T, elevação transitória do ST, alterações inespecíficas ou ECG normal). No caso, o ECG mostra ondas Q em parede anterior e elevação residual do ST — ou seja, um IAMCST que já evoluiu com necrose (ondas Q), mas que ainda apresenta elevação residual, indicando que há miocárdio em risco que pode se beneficiar de reperfusão.

O paciente está em choque cardiogênico, caracterizado por hipotensão (PA 80x50 mmHg), extremidades frias (baixa perfusão periférica), estertores pulmonares (congestão pulmonar por disfunção de VE) e rebaixamento do nível de consciência (hipoperfusão cerebral). O choque cardiogênico é a complicação mais grave do IAM e tem alta mortalidade. A abordagem deve ser agressiva e imediata: reperfusão coronariana (angioplastia primária, preferencialmente) associada a suporte hemodinâmico (vasopressores, inotrópicos e, se necessário, dispositivos de assistência ventricular).

A instabilidade hemodinâmica é indicação de cateterismo coronariano em até 2 horas, mesmo no IAM sem supradesnivelamento do ST. No IAMCST, a reperfusão deve ser ainda mais imediata — idealmente, angioplastia primária em até 90-120 minutos do primeiro contato médico. O suporte hemodinâmico é essencial para manter a perfusão dos órgãos-alvo enquanto se restaura o fluxo coronariano. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque cardiogênico, mas não substitui a reperfusão — é um suporte, não o tratamento definitivo.

A alternativa A (administrar rapidamente um litro de solução fisiológica em bolus) é perigosa: o paciente tem estertores pulmonares difusos, indicando congestão pulmonar. A infusão agressiva de volume pode piorar o edema pulmonar e a congestão. No choque cardiogênico, a reposição volêmica deve ser cautelosa, com pequenos bolus (250-500 mL) e reavaliação frequente, pois o problema não é hipovolemia, mas falência de bomba. A alternativa C (noradrenalina como primeira escolha) também é inadequada como conduta isolada: o vasopressor é parte do suporte hemodinâmico, mas não trata a causa — a oclusão coronariana. A alternativa D (betabloqueador EV) é contraindicada no choque cardiogênico, pois reduz a contratilidade miocárdica e pode agravar a instabilidade hemodinâmica.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a hipotensão com volume ou vasopressor isoladamente, esquecendo que a causa é a oclusão coronariana. O tratamento definitivo é a reperfusão. O suporte hemodinâmico (vasopressores, inotrópicos, dispositivos) é adjuvante, não substituto. Guarde a sequência: no IAMCST com choque cardiogênico, a prioridade é reperfundir, com suporte hemodinâmico simultâneo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar rapidamente um litro de solução fisiológica em bolus é perigoso. O paciente tem estertores pulmonares difusos, indicando congestão pulmonar (edema agudo de pulmão cardiogênico). A infusão agressiva de volume pode piorar a congestão e o edema pulmonar. No choque cardiogênico, a reposição volêmica deve ser cautelosa, com pequenos bolus (250-500 mL) e reavaliação frequente, pois o problema é falência de bomba, não hipovolemia. A alternativa confunde choque cardiogênico com choque hipovolêmico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reperfusão coronariana imediata é a conduta correta. O paciente tem IAMCST (ondas Q e elevação residual do ST) complicado por choque cardiogênico. A instabilidade hemodinâmica é indicação de cateterismo coronariano de urgência (em até 2 horas, mesmo no IAM sem supra). No IAMCST, a reperfusão deve ser imediata — angioplastia primária é a estratégia preferencial. O suporte hemodinâmico (vasopressores, inotrópicos, dispositivos de assistência ventricular) é essencial para manter a perfusão enquanto se restaura o fluxo coronariano. A alternativa combina corretamente o tratamento definitivo (reperfusão) com o suporte necessário (hemodinâmico).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar noradrenalina como primeira escolha é inadequado como conduta isolada. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque cardiogênico, mas é um suporte hemodinâmico, não o tratamento definitivo. A causa do choque é a oclusão coronariana, que exige reperfusão. Usar apenas vasopressor sem reperfundir é tratar o sintoma, não a doença. A alternativa confunde suporte hemodinâmico com tratamento definitivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Usar betabloqueador EV é contraindicado no choque cardiogênico. Os betabloqueadores reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica, diminuindo o consumo de oxigênio — mas no choque cardiogênico, a contratilidade já está comprometida e a redução adicional pode agravar a instabilidade hemodinâmica. Os betabloqueadores são indicados no IAM estável, sem sinais de choque, insuficiência cardíaca ou hipotensão. A alternativa confunde o uso de betabloqueador no IAM estável com o manejo do IAM complicado por choque.

Gabarito: letra B