Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Anticoagulação na fibrilação atrial com risco aumentado de sangramento

Gabarito: letra C. Em paciente com fibrilação atrial (FA) e escore CHA2DS2-VA de 4, a anticoagulação oral está indicada, mesmo diante de risco aumentado de sangramento — o risco de AVC supera o risco hemorrágico. A conduta correta é suspender o AAS (que não tem papel na prevenção de AVC na FA), investigar e tratar a causa do sangramento digestivo e, após hemostasia, iniciar anticoagulante oral direto (AOD), como a apixabana, preferida por seu perfil de segurança, especialmente na insuficiência renal moderada.

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum e a principal causa de AVC cardioembólico, que tende a ser mais extenso e incapacitante. O objetivo central do tratamento é a prevenção de eventos tromboembólicos, e isso se faz com anticoagulação oral — não com antiagregantes. O escore CHA2DS2-VA (versão atualizada do CHA2DS2-VASc, que removeu o sexo como fator independente) pontua: insuficiência cardíaca (1), hipertensão (1), idade ≥ 75 anos (2), diabetes (1), AVC/AIT prévio (2), doença vascular (1) e idade 65–74 anos (1). Neste paciente, o escore 4 decorre de idade ≥ 75 anos (2 pontos) + hipertensão (1 ponto) + doença renal crônica, que conta como doença vascular (1 ponto). Com escore ≥ 2 em homens, a anticoagulação é formalmente indicada.

O risco de sangramento, avaliado por escores como o HAS-BLED, não contraindica a anticoagulação — apenas orienta a correção de fatores modificáveis e o seguimento mais próximo. O que se deve fazer é reduzir o risco: suspender antiagregantes desnecessários, evitar AINEs, controlar a pressão arterial e escolher o anticoagulante com melhor perfil de segurança. O AAS não protege contra AVC na FA — há evidência sólida de que antiagregantes não substituem os anticoagulantes nesse cenário, e o uso concomitante de AAS + anticoagulante aumenta significativamente o risco de sangramento sem benefício adicional.

No caso de sangramento digestivo recente, a conduta é: (1) suspender o AAS, que foi usado por conta própria e aumenta o risco hemorrágico; (2) investigar e tratar a causa do sangramento (ex.: úlcera péptica, angiodisplasia) até hemostasia estabelecida; (3) reiniciar a anticoagulação, pois o risco tromboembólico é alto (CHA2DS2-VA 4). O anticoagulante de escolha é um AOD — e a apixabana se destaca por ser a que apresenta menor risco de sangramento gastrointestinal entre os AODs e por ter ajuste de dose bem definido na insuficiência renal moderada (TFG 35 mL/min: dose reduzida de 2,5 mg 2×/dia se preencher critérios — idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg ou creatinina ≥ 1,5 mg/dL).

A alternativa D sugere antagonista de vitamina K (varfarina) como "única opção", o que é incorreto: os AODs são preferidos quando não há contraindicação (estenose mitral moderada/grave, prótese valvar mecânica, SAF). A varfarina seria uma opção válida, mas não a única nem a preferencial. A alternativa A (não anticoagular) ignora que o benefício do anticoagulante supera o risco hemorrágico mesmo em pacientes de alto risco. A alternativa B (manter AAS) parte de premissa falsa — AAS não previne AVC na FA.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não se deve anticoagular porque o risco de sangramento supera o de AVC. Isso inverte a lógica: com CHA2DS2-VA 4, o risco anual de AVC é alto (cerca de 4–5% ao ano), enquanto o risco de sangramento grave com AOD é de aproximadamente 1–2% ao ano. O risco de AVC cardioembólico — que costuma ser grave e incapacitante — supera claramente o risco hemorrágico. O escore HAS-BLED elevado não contraindica anticoagulação; apenas orienta manejo dos fatores de risco modificáveis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe manter apenas o AAS, "pois confere proteção semelhante". Isso é falso: o AAS (e o clopidogrel) não tem evidência de redução de AVC na FA — os estudos mostram que antiagregantes são inferiores aos anticoagulantes e não devem ser usados como alternativa. Além disso, o paciente já usa AAS por conta própria, sem indicação formal, e isso aumenta o risco de sangramento. A conduta é suspender o AAS, não mantê-lo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta completa e correta: (1) suspender o AAS — antiagregante sem indicação, que aumenta risco hemorrágico; (2) investigar e tratar o sangramento digestivo — causa identificável e tratável, condição para reiniciar anticoagulação com segurança; (3) iniciar apixabana — AOD com melhor perfil de segurança gastrointestinal e ajuste de dose para TFG 35 mL/min. O reinício da anticoagulação após sangramento digestivo é recomendado quando a hemostasia é estabelecida, especialmente em paciente com alto risco tromboembólico (CHA2DS2-VA ≥ 4).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que antagonista de vitamina K (varfarina) é a "única opção indicada". Incorreto por dois motivos: (1) os AODs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) são preferidos à varfarina na FA não valvular, por não inferioridade e menor risco de sangramento grave; (2) a varfarina é opção válida, mas não exclusiva. A contraindicação aos AODs restringe-se a estenose mitral moderada/grave, prótese valvar mecânica e síndrome antifosfolipídica — nenhuma presente no caso. Além disso, a alternativa não menciona a necessidade de suspender o AAS nem de tratar o sangramento digestivo.

Gabarito: letra C — suspender AAS, investigar/tratar sangramento digestivo e iniciar apixabana é a conduta que equilibra risco tromboembólico e hemorrágico, seguindo as diretrizes de anticoagulação na FA.