Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Amiloidose: diagnóstico pela tríade clínica e biópsia renal

Gabarito: letra A. O quadro clínico de síndrome nefrótica com proteinúria maciça, neuropatia periférica progressiva e cardiomiopatia restritiva, associado à biópsia renal com depósito de material eosinofílico amorfo e birrefringência verde-maçã após coloração com vermelho Congo, é patognomônico de amiloidose. A birrefringência verde-maçã sob luz polarizada é o achado histológico clássico que confirma o diagnóstico, conforme descrito na literatura médica de referência.

A amiloidose é uma doença caracterizada pela deposição extracelular sistêmica de fibrilas proteicas de disposição aleatória, com 8 a 12 nm de diâmetro, que se coram positivamente pelo vermelho Congo (birrefringência laranja-verde com luz polarizada) ou tioflavina T. Vários processos, incluindo neoplasia maligna, mutações genéticas e envelhecimento, podem produzir pelo menos 24 proteínas amiloidogênicas. Na deposição renal, o amiloide aparece como depósitos extracelulares amorfos e pálidos, negativos na coloração pelo ácido periódico de Schiff (PAS) e metenamina de prata.

As manifestações renais da amiloidose incluem proteinúria, síndrome nefrótica e insuficiência renal. Em geral, os pacientes afetados apresentam rins volumosos na ultrassonografia, porém o diagnóstico depende da demonstração de depósitos amiloides. Uma vez detectado o amiloide, deve-se efetuar a tipagem, quando possível, visto que os tratamentos variam de acordo com a proteína envolvida. A abordagem mais comum para tipagem amiloide envolve imunofluorescência ou imuno-histoquímica. Contudo, o teste genético e a cromatografia líquida-espectrometria de massa também são úteis para tipagem de alta resolução do amiloide.

O tratamento da amiloidose depende da origem da proteína amiloidogênica. Em pacientes com amiloidose com cadeia leve amiloide (AL), a terapia antimieloma pode ser benéfica. Em casos selecionados, o transplante de medula óssea levou à resolução da doença. A amiloidose com amiloide A (AA) secundária é mais comum em pacientes com artrite reumatoide, doença intestinal inflamatória, infecção crônica ou febre familiar do Mediterrâneo. O tratamento da amiloidose AA é direcionado para o processo inflamatório subjacente com medicamentos antimicrobianos ou anti-inflamatórios.

A síndrome nefrótica é definida como excreção urinária de proteína total persistente superior a 3,5 g/24 h, acompanhada de concentração sérica de albumina inferior a 3,5 g/dL. Edema, hiperlipidemia e lipidúria são comuns, porém não são necessários para o diagnóstico. As doenças glomerulares que se manifestam comumente com síndrome nefrótica incluem doença por lesão mínima (DLM), glomerulosclerose segmentar e focal (GESF), nefropatia membranosa, nefropatia associada ao HIV, amiloidose e nefropatia diabética.

A neuropatia periférica progressiva e a cardiomiopatia restritiva são manifestações sistêmicas clássicas da amiloidose, especialmente na forma AL (cadeia leve de imunoglobulina) e na amiloidose hereditária (como a associada à transtirretina). A combinação desses três sistemas (renal, neurológico e cardíaco) com o achado histológico de birrefringência verde-maçã é altamente específica para amiloidose, tornando o diagnóstico praticamente certo.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a síndrome nefrótica é apenas uma das manifestações — o diferencial está na associação com neuropatia e cardiomiopatia restritiva, que não são esperadas nas outras glomerulopatias listadas. A biópsia renal com vermelho Congo positivo é o exame confirmatório definitivo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A amiloidose é a única alternativa que explica a tríade completa: síndrome nefrótica com proteinúria maciça, neuropatia periférica progressiva e cardiomiopatia restritiva. O achado histológico de material eosinofílico amorfo com birrefringência verde-maçã após coloração com vermelho Congo é patognomônico de amiloidose. A deposição de fibrilas amiloides ocorre em múltiplos órgãos, incluindo rim, nervos periféricos e coração, explicando o quadro clínico sistêmico apresentado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPES) é uma doença que se manifesta tipicamente como síndrome nefrítica, não nefrótica. O quadro clássico inclui hematúria (presente em 100% dos casos), edema, hipertensão arterial, oligúria e proteinúria geralmente inferior a 3,5 g/24h. É mais comum em crianças e está associada a infecção recente de orofaringe ou pele por Streptococcus. Na biópsia, não há depósito de material eosinofílico amorfo com birrefringência verde-maçã; o achado típico é de glomerulonefrite proliferativa endocapilar com depósitos imunes subepiteliais ("cúpulas"). Além disso, não causa neuropatia periférica nem cardiomiopatia restritiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome nefrótica por lesão mínima (DLM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças pré-púberes (cerca de 80%), mas em adultos corresponde a apenas 10-15% dos casos. Na DLM, a microscopia óptica mostra glomérulos de aparência normal, e o diagnóstico é feito por microscopia eletrônica, que revela apagamento difuso dos pedicelos. Não há depósito de material eosinofílico amorfo nem birrefringência verde-maçã ao vermelho Congo. Além disso, a DLM não causa neuropatia periférica nem cardiomiopatia restritiva — manifestações sistêmicas que apontam claramente para amiloidose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença renal policística (DRP) é uma doença genética caracterizada pela formação de múltiplos cistos renais, que pode levar à insuficiência renal crônica. Não se manifesta como síndrome nefrótica com proteinúria maciça, nem causa neuropatia periférica ou cardiomiopatia restritiva. O diagnóstico é feito por ultrassonografia, que mostra rins aumentados com múltiplos cistos, e não por biópsia renal com depósito de material eosinofílico amorfo. A birrefringência verde-maçã ao vermelho Congo não é um achado da DRP.

Gabarito: letra A