Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Manejo analgésico no pós-operatório de artroplastia total de quadril

Gabarito: letra D. No manejo da dor pós-operatória, a prescrição de opioides deve ser acompanhada de orientação sobre efeitos colaterais (náuseas, obstipação, depressão respiratória) e de monitoramento e tratamento desses efeitos — conduta mandatória para segurança do paciente. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de indicação.

O manejo analgésico no pós-operatório de cirurgias ortopédicas de grande porte, como a artroplastia total de quadril, segue uma estratégia multimodal. Isso significa combinar diferentes classes de analgésicos — analgésicos comuns (paracetamol, dipirona), anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), opioides e técnicas de anestesia locorregional — para otimizar a analgesia e reduzir os efeitos adversos de cada fármaco isolado. A escolha da estratégia depende da intensidade da dor, das comorbidades do paciente e do risco individual.

Os opioides são fármacos que agem nos receptores opioides μ e k, centrais e periféricos, promovendo analgesia efetiva. São divididos em fracos (tramadol, codeína) e fortes (morfina, fentanil). Apesar da eficácia, apresentam efeitos colaterais relevantes: depressão respiratória, redução da motilidade gastrointestinal (obstipação), náuseas e vômitos, prurido e retenção urinária. Por isso, o uso de opioides exige monitoramento contínuo e manejo ativo dos efeitos adversos — nunca o abandono da medicação, mas sim a prevenção e o tratamento desses eventos. A orientação ao paciente sobre esses efeitos é parte essencial da prescrição responsável.

Os AINEs são eficazes no controle da dor, mas apresentam riscos importantes, especialmente em pacientes idosos e naqueles com comorbidades. O uso de AINEs pode levar a sangramento digestivo, lesão renal aguda e descompensação de insuficiência cardíaca. Em pacientes críticos ou com disfunção renal, devem ser evitados. No caso da paciente de 73 anos, o risco de injúria renal aguda com o uso de AINEs é uma preocupação real, mas a afirmação de que "não está indicada" a prescrição é categórica demais — a decisão deve ser individualizada, considerando a função renal, o risco cardiovascular e a duração do tratamento. Em muitos protocolos de analgesia multimodal, AINEs são utilizados por curto período, com cautela, em pacientes selecionados.

A analgesia locorregional é uma ferramenta valiosa no pós-operatório de artroplastia de quadril. Bloqueios de nervos periféricos, como o bloqueio do nervo obturador, podem contribuir para o controle da dor, mas raramente são suficientes como única modalidade analgésica. A artroplastia total de quadril envolve inervação complexa (nervo femoral, obturador, ciático), e o bloqueio isolado do obturador não cobre toda a área cirúrgica. A abordagem multimodal, combinando bloqueios com analgésicos sistêmicos, é a conduta mais adequada.

A avaliação de fatores de risco para transtorno de uso de opioides é recomendada antes da prescrição dessa classe, mesmo em contexto de dor aguda pós-operatória. A dor aguda não exclui o risco de uso problemático, especialmente em pacientes com história de abuso de substâncias, transtornos psiquiátricos ou uso prévio de opioides. A triagem de risco é uma boa prática clínica e deve ser realizada sempre que possível.

A alternativa D é a correta porque reflete o princípio fundamental da prescrição segura de opioides: a orientação sobre efeitos colaterais e o monitoramento ativo são mandatórios. A banca explora a confusão entre "recomendado" e "mandatório" — no caso dos opioides, a orientação e o monitoramento são obrigatórios, não opcionais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "não está indicada" a prescrição de AINEs ante o risco de desidratação e injúria renal aguda. O erro está na generalização absoluta. Embora o risco de lesão renal aguda seja real, especialmente em idosos, a decisão de usar AINEs deve ser individualizada. Em pacientes com função renal preservada e sem outras contraindicações, AINEs podem ser utilizados por curto período, em doses baixas, como parte da analgesia multimodal. A contraindicação absoluta não é regra — é exceção para pacientes com disfunção renal significativa, hipovolemia ou risco cardiovascular elevado. A banca troca "cautela" por "proibição".

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "não há necessidade de avaliação de fatores de risco do transtorno de uso de opioides" ante a indicação evidente e etiologia aguda. O erro é duplo: primeiro, a dor aguda não elimina o risco de uso problemático de opioides; segundo, a avaliação de risco é recomendada antes da prescrição, independentemente da etiologia. Pacientes com história de abuso de substâncias, transtornos psiquiátricos ou uso prévio de opioides têm maior risco de desenvolver dependência, mesmo em contexto agudo. A triagem de risco é uma boa prática clínica e deve ser realizada sempre que possível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o bloqueio periférico do nervo obturador guiado por ultrassom é "suficiente" para a analgesia locorregional pós-operatória. O erro está na palavra "suficiente". A artroplastia total de quadril envolve inervação complexa — o nervo femoral, o obturador e o ciático contribuem para a inervação da articulação e dos tecidos circundantes. O bloqueio isolado do obturador não cobre toda a área cirúrgica e, na prática, é utilizado como adjuvante, não como técnica isolada. A analgesia multimodal, combinando bloqueios com analgésicos sistêmicos, é a abordagem mais eficaz.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que, paralelamente à prescrição de opioide, é mandatória a orientação sobre efeitos colaterais, assim como seu monitoramento e tratamento, tais como náuseas, obstipação e depressão respiratória. Isso está correto. Os opioides são eficazes, mas apresentam efeitos adversos significativos que exigem vigilância ativa. A orientação ao paciente sobre esses efeitos é parte essencial da prescrição responsável, e o monitoramento permite a detecção precoce e o tratamento de complicações como a depressão respiratória, que pode ser fatal. A banca cobra exatamente o princípio da prescrição segura de opioides.

Gabarito: letra D