Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Terapia antiamiloide na doença de Alzheimer

Gabarito: letra C. A dosagem seriada da proteína tau fosforilada 217 (p-tau217) no líquor ou no sangue não é utilizada para avaliação de resposta à terapia antiamiloide — trata-se de um biomarcador diagnóstico e prognóstico, não um marcador de monitorização terapêutica. As demais alternativas descrevem etapas corretas da avaliação pré-tratamento: PET-amiloide para confirmar a presença de placas, genotipagem da APOE para estratificar risco de ARIA (anormalidades de imagem relacionadas ao amiloide) e ressonância magnética para rastrear contraindicações, especialmente micro-hemorragias e siderose superficial.

A terapia antiamiloide representa uma mudança paradigmática no tratamento da doença de Alzheimer (DA), pois atua diretamente na patologia amiloide, em vez de apenas manejar sintomas. Os anticorpos monoclonais anti-amiloide, como aducanumab, lecanemab e donanemab, são aprovados para pacientes com comprometimento cognitivo leve (CCL) ou demência leve confirmada por biomarcadores de amiloide. A seleção criteriosa de pacientes é essencial, pois esses fármacos apresentam risco significativo de ARIA, que inclui edema cerebral (ARIA-E) e hemorragia (ARIA-H).

A avaliação pré-tratamento segue um protocolo bem definido. Primeiro, é necessário confirmar a presença de patologia amiloide, o que pode ser feito por PET-amiloide ou pela dosagem de biomarcadores no líquor (razão Aβ42/Aβ40 reduzida). Segundo, a genotipagem da APOE é obrigatória, pois portadores do alelo ε4, especialmente homozigotos, têm risco substancialmente maior de ARIA. Terceiro, a ressonância magnética de encéfalo é indispensável para excluir contraindicações, como micro-hemorragias numerosas, siderose superficial ou lesões ocupando espaço.

A p-tau217 é um biomarcador que reflete a patologia tau, correlacionando-se com a neurodegeneração e a progressão clínica. Embora seja útil no diagnóstico e no prognóstico, não há evidência de que sua dosagem seriada sirva para monitorar resposta ao tratamento antiamiloide. O monitoramento da resposta é feito por avaliação clínica (escalas cognitivas e funcionais) e, em alguns protocolos, por PET-amiloide de acompanhamento para verificar a redução das placas. A p-tau217 pode até ser usada como biomarcador de eficácia em estudos, mas não é um exame padronizado para a prática clínica de monitorização.

A pegadinha desta questão está em confundir biomarcadores diagnósticos com marcadores de resposta terapêutica. O candidato pode ser tentado a considerar a dosagem de p-tau217 como parte do acompanhamento, mas a banca explora exatamente essa confusão. A distinção crucial é: PET-amiloide e p-tau217 são biomarcadores de diagnóstico e prognóstico; a avaliação de resposta é clínica e, em contexto de pesquisa, pode incluir PET-amiloide seriado. A genotipagem da APOE e a RM são avaliações de segurança pré-tratamento.

Alternativa A — ✅ Correta

A realização de PET-CT para placas amiloides é um passo fundamental para confirmar a presença de patologia amiloide, condição necessária para indicar terapia antiamiloide. O PET-amiloide detecta depósitos de Aβ no cérebro, sendo um dos métodos aprovados para diagnóstico de DA em vida. Sem a confirmação de amiloidose, a terapia não é indicada, pois os benefícios são restritos a pacientes com patologia amiloide comprovada.

Alternativa B — ✅ Correta

A genotipagem da apolipoproteína E (APOE) é recomendada independentemente do histórico familiar, pois o alelo ε4 é um fator de risco para ARIA, a principal complicação da terapia antiamiloide. Portadores de ε4, especialmente homozigotos, têm risco aumentado de edema cerebral e hemorragia. A genotipagem permite estratificar o risco e orientar a decisão compartilhada com o paciente, além de influenciar a frequência de monitoramento por RM durante o tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A dosagem seriada da p-tau217 no líquor ou no sangue não é um exame estabelecido para avaliação de resposta à terapia antiamiloide. A p-tau217 é um biomarcador diagnóstico e prognóstico, correlacionado com a patologia tau e a neurodegeneração. Não há evidência robusta que sustente seu uso para monitorar a eficácia do tratamento na prática clínica. A resposta ao tratamento é avaliada por escalas clínicas (como CDR-SB e ADAS-Cog) e, em contexto de pesquisa, por PET-amiloide seriado para verificar a redução das placas.

Alternativa D — ✅ Correta

A ressonância magnética de encéfalo é essencial para avaliar contraindicações à terapia antiamiloide, principalmente a presença de micro-hemorragias, siderose superficial, lesões vasculares significativas ou outras anormalidades estruturais que aumentem o risco de ARIA. A RM também serve como exame basal para comparação com exames subsequentes durante o monitoramento de ARIA. Pacientes com múltiplas micro-hemorragias ou siderose superficial têm contraindicação relativa ou absoluta ao tratamento.

Gabarito: letra C — a única afirmação incorreta, pois a p-tau217 não é marcador de resposta terapêutica, mas sim biomarcador diagnóstico/prognóstico.