Cerca de 40 a 50% dos transplantes alogênicos de CPH (TCPH) apresentam incompatibilidade ABO. Embora o transplante ABO incompatível seja possível, isso deve ser levado em consideração desde a escolha do doador até o preparo e seguimento do receptor, assim como no preparo do produto a ser infundido.Em relação a esse tema, é correto afirmar:
Aa hemólise tardia pode ocorrer no âmbito do TCPH com incompatibilidade ABO menor, em particular após regime de condicionamento de intensidade reduzida, devido à hemólise das hemácias remanescentes do receptor por isohemaglutininas produzidas pelos linfócitos B do doador.
Bem caso de incompatibilidade ABO menor e alto título de isohemaglutinina anti-receptor do doador (≥ 1:256), deve ser realizada a deseritrocitação do produto coletado, seja de sangue periférico por aférese, ou medula óssea.
Ca incompatibilidade ABO maior ou bidirecional pode levar ao quadro de aplasia pura de células vermelhas, sendo o risco maior quando o receptor for do grupo sanguíneo B e o enxerto for do grupo sanguíneo O.
Dem caso de incompatibilidade ABO maior, a preferência será por coleta de medula óssea em vez de sangue periférico por aférese, devido à quantidade de linfócitos T aumentada em produto periférico.
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GabaritoA — a hemólise tardia pode ocorrer no âmbito do TCPH com incompatibilidade ABO menor, em particular após regime de condicionamento de intensidade reduzida, devido à hemólise das hemácias remanescentes do receptor por isohemaglutininas produzidas pelos linfócitos B do doador.
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Incompatibilidade ABO no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH)
Gabarito: letra A. A hemólise tardia no TCTH com incompatibilidade ABO menor ocorre, particularmente após condicionamento de intensidade reduzida, porque os linfócitos B do doador, ao se enxertarem, produzem isohemaglutininas contra as hemácias remanescentes do receptor — exatamente o que a alternativa descreve. As demais alternativas invertem conceitos fundamentais: a deseritrocitação é para incompatibilidade maior (não menor), a aplasia pura de células vermelhas é mais comum quando o receptor é do grupo O (não B), e a preferência na incompatibilidade maior é por sangue periférico (não medula óssea).
A incompatibilidade ABO entre doador e receptor é uma das barreiras imunológicas mais frequentes no TCTH alogênico, presente em cerca de 40–50% dos casos. Ela ocorre porque os antígenos ABO estão presentes não apenas nas hemácias, mas também em outras células e tecidos, e as isohemaglutininas (anticorpos naturais anti-A e anti-B) do plasma podem reagir com as hemácias do outro indivíduo. Para entender as complicações, é preciso distinguir os três tipos de incompatibilidade:
Incompatibilidade maior: o receptor possui isohemaglutininas contra os antígenos ABO do doador (ex.: receptor O recebendo enxerto de doador A). O risco principal é a hemólise aguda das hemácias do enxerto no momento da infusão, além de atraso na eritropoese e aplasia pura de células vermelhas (APCV).
Incompatibilidade menor: o doador possui isohemaglutininas contra os antígenos ABO do receptor (ex.: doador O para receptor A). O risco principal é a hemólise tardia das hemácias remanescentes do receptor, causada pelos linfócitos B do doador que passam a produzir anticorpos após o enxerto.
Incompatibilidade bidirecional: combinação das duas anteriores (ex.: doador A e receptor B).
A hemólise tardia na incompatibilidade menor é um fenômeno bem descrito. Ela ocorre porque os linfócitos B do doador, ao se estabelecerem na medula óssea do receptor, começam a produzir isohemaglutininas contra o grupo sanguíneo do receptor. Essas hemácias do receptor ainda circulam por semanas após o condicionamento, especialmente em regimes de intensidade reduzida, que são menos mieloablativos e preservam mais as hemácias do receptor. O resultado é uma hemólise que se manifesta tipicamente entre 5 e 15 dias após o transplante, com queda da hemoglobina, aumento de bilirrubina e LDH, e pode ser grave em alguns casos.
A prevenção e o manejo dessas complicações envolvem medidas específicas no preparo do produto e no seguimento do paciente. Na incompatibilidade maior, o produto coletado (medula óssea ou sangue periférico) deve ser submetido à deseritrocitação (remoção das hemácias do doador) para evitar a hemólise aguda pelas isohemaglutininas do receptor. Na incompatibilidade menor, o produto deve ser submetido à deplasmação (remoção do plasma do doador, que contém as isohemaglutininas anti-receptor) para evitar a hemólise das hemácias do receptor no momento da infusão. A escolha entre medula óssea e sangue periférico também é influenciada pela incompatibilidade: na maior, o sangue periférico é preferido por conter menor volume de hemácias; na menor, a medula óssea pode ser preferida por conter menor volume de plasma.
A aplasia pura de células vermelhas (APCV) é uma complicação tardia da incompatibilidade maior ou bidirecional. Ela ocorre porque as isohemaglutininas do receptor persistem por meses e inibem a eritropoese do doador, resultando em anemia grave com reticulocitopenia. O risco é maior quando o receptor é do grupo O (que possui anti-A e anti-B) e o doador é do grupo A, B ou AB, pois a resposta imune é mais intensa. O tratamento inclui troca plasmática, rituximabe e eritropoetina.
A pegadinha central desta questão é a inversão dos conceitos de incompatibilidade maior e menor e das medidas correspondentes. O candidato que confunde qual produto deve ser deseritrocitado ou deplasmado, ou qual tipo de incompatibilidade causa hemólise aguda versus tardia, erra a questão. É fundamental memorizar a lógica: a hemólise ocorre quando o anticorpo encontra o antígeno — na maior, o anticorpo é do receptor contra o enxerto; na menor, o anticorpo é do doador contra o receptor.
NÃO CAIA NESSA!
A banca inverte os conceitos de incompatibilidade maior e menor. Na menor, o problema é o anticorpo do doador contra as hemácias do receptor (hemólise tardia); na maior, é o anticorpo do receptor contra as hemácias do doador (hemólise aguda). A alternativa B inverte a medida: deseritrocitação é para incompatibilidade maior, não menor. A alternativa C inverte o grupo de risco: APCV é mais comum em receptor O, não B. A alternativa D inverte a preferência: na maior, prefere-se sangue periférico, não medula óssea. Com treino, você enxerga essas trocas de longe 💪
Tipo de Incompatibilidade ABO
Direção do Anticorpo
Principal Complicação
Medida no Produto
Preferência de Coleta
Maior
Receptor → Hemácias do doador
Hemólise aguda na infusão; APCV
Deseritrocitação (remover hemácias)
Sangue periférico (menor volume de hemácias)
Menor
Doador → Hemácias do receptor
Hemólise tardia (linfócitos B do doador)
Deplasmação (remover plasma)
Medula óssea (menor volume de plasma)
Bidirecional
Combinação das anteriores
Combinação (aguda + tardia)
Deseritrocitação + deplasmação
Depende do tipo predominante
Incompatibilidade ABO no TCTH: Maior (anticorpo do receptor) (Hemólise aguda do enxerto, Deseritrocitação do produto, Prefere sangue periférico, APCV (risco: receptor O)); Menor (anticorpo do doador) (Hemólise tardia do receptor, Deplasmação do produto, Condicionamento intensidade reduzida); Bidirecional (Combinação das duas)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hemólise tardia na incompatibilidade ABO menor é causada pelas isohemaglutininas produzidas pelos linfócitos B do doador contra as hemácias remanescentes do receptor. Isso é particularmente relevante após condicionamento de intensidade reduzida, pois esse regime preserva mais as hemácias do receptor, que permanecem circulando por mais tempo e ficam expostas aos anticorpos do doador. A alternativa descreve com precisão o mecanismo fisiopatológico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A deseritrocitação (remoção de hemácias) é indicada na incompatibilidade maior, não na menor. Na incompatibilidade menor, o que deve ser removido do produto é o plasma (deplasmação), pois é nele que estão as isohemaglutininas anti-receptor do doador. A alternativa inverte a medida: na menor, o risco é a hemólise das hemácias do receptor pelas isohemaglutininas do plasma do doador, então o plasma deve ser removido.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A aplasia pura de células vermelhas (APCV) é uma complicação da incompatibilidade maior ou bidirecional, mas o risco é maior quando o receptor é do grupo O (que possui anti-A e anti-B) e o doador é do grupo A, B ou AB. A alternativa afirma que o risco é maior quando o receptor é do grupo B e o enxerto é do grupo O — o que está invertido. No cenário descrito (receptor B, doador O), a incompatibilidade seria menor, não maior, e o risco de APCV seria baixo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Na incompatibilidade ABO maior, a preferência é por sangue periférico por aférese, não por medula óssea. Isso porque o produto de aférese contém menor volume de hemácias, reduzindo o risco de hemólise aguda pelas isohemaglutininas do receptor. A alternativa inverte a preferência e ainda justifica com um argumento incorreto: a quantidade de linfócitos T não é o fator determinante nessa escolha, e o sangue periférico, na verdade, contém mais linfócitos T do que a medula óssea.