Trombocitopenia imune primária (PTI)
Gabarito: letra C. Na PTI recém-diagnosticada, a terapia de primeira linha é feita com corticosteroides, e a imunoglobulina intravenosa (IGIV) é reservada para situações em que se necessita de elevação rápida da contagem de plaquetas, como em sangramentos graves ou antes de procedimentos invasivos. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a hematúria não é manifestação frequente, as remissões espontâneas em adultos são raras (menos de 10%), e a dosagem de anticorpos antiplaquetários não é o padrão-ouro diagnóstico, pois o diagnóstico é de exclusão.
A PTI é uma doença autoimune adquirida em que autoanticorpos se ligam a antígenos de membrana das plaquetas, marcando-as para destruição prematura pelo sistema reticuloendotelial, principalmente no baço. Essa destruição periférica leva à trombocitopenia, enquanto a medula óssea tenta compensar aumentando a produção de megacariócitos. O quadro clínico é variável: muitos pacientes são assintomáticos ou apresentam apenas petéquias e equimoses, enquanto outros podem ter sangramentos mucocutâneos (gengivorragia, epistaxe, menorragia) e, em casos graves, hemorragia intracraniana.
O diagnóstico da PTI é essencialmente de exclusão. Não existe um exame laboratorial específico e confirmatório. A dosagem de anticorpos antiplaquetários tem baixa acurácia (sensibilidade e especificidade limitadas) e não é recomendada para o diagnóstico, pois não diferencia PTI primária de outras causas de trombocitopenia imune e não orienta a conduta terapêutica. O diagnóstico se baseia na história clínica, exame físico, hemograma completo com avaliação do esfregaço de sangue periférico e na exclusão de outras causas de plaquetopenia, como infecções (HIV, HCV, HBV, H. pylori), doenças autoimunes (LES), neoplasias, hipersplenismo, deficiências nutricionais e uso de medicamentos.
O tratamento da PTI recém-diagnosticada depende da contagem de plaquetas e da presença de sangramento. Para pacientes com contagem acima de 20.000–30.000/mm³ e sem sangramento, pode-se apenas observar. Quando o tratamento é indicado, a primeira linha são os corticosteroides (prednisona ou dexametasona em pulsos). A IGIV é utilizada quando se deseja uma resposta rápida, como em sangramento ativo grave, antes de cirurgias ou procedimentos invasivos, ou em gestantes próximas ao parto. Outras opções incluem anti-D imunoglobulina e, em casos refratários, agonistas do receptor de trombopoetina, rituximabe, imunossupressores e esplenectomia.
A evolução da PTI difere entre crianças e adultos. Em crianças, a doença é frequentemente autolimitada, com remissão espontânea em cerca de 80% dos casos em 6 a 12 meses. Em adultos, a doença tende a ser crônica, com remissões espontâneas observadas em menos de 10% dos pacientes não tratados. Essa diferença é um ponto clássico de cobrança e a alternativa B explora exatamente essa confusão, atribuindo aos adultos o comportamento típico da infância.
A alternativa A menciona hematúria como manifestação frequente. Na PTI, o sangramento é tipicamente mucocutâneo (petéquias, equimoses, sangramento gengival e nasal). Hematúria é uma manifestação incomum e, quando presente, deve levantar suspeita de outras causas, como doenças renais ou urológicas. A alternativa D afirma que a dosagem de anticorpos antiplaquetários é o padrão-ouro, o que é incorreto, pois o diagnóstico é de exclusão e esse exame tem baixa acurácia.
Guarde a fronteira entre o comportamento da PTI na criança e no adulto, e entre o papel dos corticosteroides e da IGIV: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hematúria não é uma manifestação frequente de sangramento na PTI. O sangramento típico é mucocutâneo: petéquias, equimoses, púrpura, sangramento gengival e nasal. Hematúria sugere outras causas, como doença renal ou urológica, e não é um achado característico da PTI.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Em adultos, as remissões espontâneas são raras, ocorrendo em menos de 10% dos casos. A alternativa inverte o comportamento da doença: em crianças, a remissão espontânea ocorre em cerca de 80% dos casos, mas em adultos a PTI tende a ser crônica, com curso remitente-recidivante.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A terapia de primeira linha para PTI recém-diagnosticada é feita com corticosteroides (prednisona ou dexametasona). A IGIV é utilizada quando se necessita de elevação rápida da contagem de plaquetas, como em sangramento grave, antes de procedimentos invasivos ou em gestantes próximas ao parto. A alternativa está correta ao descrever corretamente o papel de cada terapia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A dosagem de anticorpos antiplaquetários não é o padrão-ouro para o diagnóstico da PTI. O exame tem baixa sensibilidade e especificidade, não diferencia PTI primária de outras causas e não deve influenciar a decisão terapêutica. O diagnóstico é de exclusão, baseado em história clínica, exame físico, hemograma e exclusão de outras causas de trombocitopenia.
Gabarito: letra C