Paciente do sexo masculino, de 27 anos de idade, previamente hígido, procura atendimento com queixas de fadiga, sudorese noturna e perda de 8 kg nos últimos 3 meses. Ao exame físico, apresenta linfonodomegalia cervical bilateral, endurecida, indolor. Uma biópsia excisional revela linfoma de Hodgkin clássico subtipo esclerose nodular. A tomografia de estadiamento mostra acometimento cervical, mediastinal e esplênico (estágio IIIB), sendo iniciada quimioterapia com o esquema ABVD. Após 4 ciclos completos, é realizado PET-CT, que demonstra persistência de atividade metabólica significativa em linfonodos mediastinais e retroperitoneais, sem redução relevante das massas.Qual é a melhor opção terapêutica para esse paciente no momento?
AImunoterapia com nivolumabe.
BTerapia com células CAR-T.
CResgate com pembrolizumabe.
DResgate com protocolo de segunda linha, como ICE (ifosfamida, cisplatina e etoposide) ou DHAP (Ara C, cisplatina e dexametasona).
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GabaritoD — Resgate com protocolo de segunda linha, como ICE (ifosfamida, cisplatina e etoposide) ou DHAP (Ara C, cisplatina e dexametasona).
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Linfoma de Hodgkin: doença refratária e terapia de resgate
Gabarito: letra D. Após 4 ciclos de ABVD, a persistência de atividade metabólica significativa no PET-CT caracteriza doença refratária, e a conduta padrão é o resgate com quimioterapia de segunda linha (ICE ou DHAP), seguido de consolidação com transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas. As alternativas A, B e C (nivolumabe, CAR-T e pembrolizumabe) são estratégias emergentes ou de terceira linha, não a primeira escolha nesse cenário.
O linfoma de Hodgkin clássico é uma neoplasia linfoide com alta taxa de cura com o esquema ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina). O estadiamento de Ann Arbor classifica a doença em quatro estágios, sendo o estágio III definido pelo acometimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma, podendo incluir o baço (IIIS). A presença de sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso) confere pior prognóstico e define o estágio como B. No caso, o paciente apresenta estágio IIIB, doença avançada, mas ainda potencialmente curável com quimioterapia.
A avaliação de resposta ao tratamento é feita com PET-CT, que é o padrão ouro para estadiamento e reavaliação. Após 2 ciclos de ABVD, o PET-CT é usado para avaliar resposta precoce (PET-2), e após o término do tratamento, para confirmar remissão. A persistência de atividade metabólica significativa após 4 ciclos de quimioterapia de primeira linha define a doença como refratária primária — ou seja, o paciente não obteve resposta adequada ao tratamento inicial. Nesse cenário, a conduta não é continuar com o mesmo esquema, mas sim mudar para uma terapia de resgate.
A terapia de resgate consiste em esquemas de quimioterapia de segunda linha, como ICE (ifosfamida, carboplatina e etoposide) ou DHAP (dexametasona, citarabina e cisplatina). O objetivo é reduzir a carga tumoral e obter resposta antes do transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (TACTH), que é a consolidação padrão para pacientes com doença refratária ou recidivada. O TACTH é precedido de quimioterapia de alta dose com resgate de células-tronco, e a resposta ao resgate é um fator prognóstico importante.
As imunoterapias com anticorpos anti-PD-1 (nivolumabe e pembrolizumabe) são opções aprovadas para linfoma de Hodgkin clássico recidivado ou refratário, mas são consideradas terapias de terceira linha ou em cenários específicos, como após falha do transplante autólogo. A terapia com células CAR-T também é uma opção emergente, mas ainda não é o padrão de primeira escolha para doença refratária primária. Portanto, a sequência correta é: resgate com quimioterapia de segunda linha → TACTH → (se nova recidiva) imunoterapia ou CAR-T.
A pegadinha da questão está em oferecer opções modernas e atraentes (imunoterapia, CAR-T) como se fossem a primeira escolha, quando na verdade o padrão estabelecido para doença refratária primária é o resgate com quimioterapia convencional de segunda linha. O candidato que conhece a sequência terapêutica do linfoma de Hodgkin identifica imediatamente a alternativa D como a correta.
11ª linha: ABVD
2PET-CT: doença refratária
3Resgate 2ª linha (ICE/DHAP)
4TACTH (consolidação)
53ª linha: anti-PD-1/CAR-T
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O nivolumabe é um anticorpo monoclonal anti-PD-1, aprovado para linfoma de Hodgkin clássico recidivado ou refratário, mas não é a primeira escolha para doença refratária primária. Ele é indicado após falha do transplante autólogo ou em pacientes que não são candidatos a transplante. A sequência correta é resgate com quimioterapia de segunda linha antes de considerar imunoterapia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A terapia com células CAR-T é uma estratégia emergente e promissora, mas não é o padrão de primeira linha para doença refratária primária no linfoma de Hodgkin. Ela é reservada para casos de múltiplas recidivas ou refratariedade a múltiplas linhas de tratamento, após falha das terapias convencionais e do transplante autólogo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O pembrolizumabe, assim como o nivolumabe, é um anticorpo anti-PD-1 aprovado para linfoma de Hodgkin recidivado ou refratário, mas não é a primeira escolha para doença refratária primária. A imunoterapia é uma opção de terceira linha, após falha do resgate com quimioterapia e do transplante autólogo.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A persistência de atividade metabólica após 4 ciclos de ABVD define doença refratária primária. A conduta padrão é o resgate com quimioterapia de segunda linha, como ICE ou DHAP, seguido de consolidação com transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas. Essa é a sequência terapêutica estabelecida para pacientes com linfoma de Hodgkin refratário ou recidivado, e a alternativa D espelha exatamente essa conduta.