Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Trombose venosa profunda na gestação: profilaxia antitrombótica

Gabarito: letra B. Em gestante com história prévia de TVP associada ao uso de anticoncepcional oral (fator de risco hormonal, considerado de moderado a alto risco de recorrência), a recomendação é a profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose profilática durante o pré-natal e por até seis semanas no pós-parto. As heparinas (HBPM e HNF) não atravessam a placenta e não são teratogênicas, sendo as opções seguras na gestação, conforme as diretrizes de trombofilia e tromboembolismo venoso.

A trombose venosa profunda (TVP) é a oclusão total ou parcial de uma ou mais veias do sistema venoso profundo por trombos, frequentemente originada nas veias musculares da panturrilha. Sua etiopatogenia está ligada à tríade de Virchow: estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. Na gestação, o estado hipercoagulável fisiológico (aumento de fatores de coagulação, redução de proteína S, estase venosa por compressão uterina) soma-se aos fatores de risco individuais, como história prévia de TVP e uso de estrogênio (anticoncepcional oral), elevando substancialmente o risco de recorrência.

A profilaxia farmacológica na gravidez é feita com heparina não fracionada (HNF) ou HBPM, pois não atravessam a placenta e não são teratogênicas. A varfarina, antagonista da vitamina K, atravessa a placenta e provoca embriopatia fetal (condrodisplasia punctata, hipoplasia nasal, atrofia óptica e retardo mental), além de causar hemorragia fetal e descolamento prematuro de placenta — por isso é evitada durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como a rivaroxabana, têm evidências limitadas na gravidez, com preocupações sobre maior incidência de abortos e anomalias fetais, não sendo recomendados.

Na prática, a conduta para a paciente do caso: história de TVP prévia associada a anticoncepcional oral (fator de risco hormonal) configura indicação de profilaxia durante o pré-natal e por até seis semanas no pós-parto, conforme protocolos de trombofilia. A dose profilática de HBPM (ex.: enoxaparina 40 mg/dia) é a escolha, pois é eficaz, segura e de fácil administração. A anticoagulação plena (dose terapêutica) fica reservada para casos como síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) com trombose ou dois ou mais episódios de TEV.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que seriam válidas fora da gestação (rivaroxabana, varfarina) ou que subestimam o risco (monitorar sintomas). O critério decisivo é: na gravidez, a profilaxia antitrombótica deve usar heparina (HBPM ou HNF), nunca varfarina ou DOACs. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apenas monitorar sintomas é conduta inadequada. A paciente tem história prévia de TVP associada a fator de risco hormonal (anticoncepcional oral), o que configura risco moderado a alto de recorrência, com indicação formal de profilaxia farmacológica durante a gestação. A conduta expectante não previne a recorrência de TEV, que é a principal complicação evitável.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A HBPM em dose profilática é a abordagem recomendada. A paciente tem indicação de profilaxia durante o pré-natal e por até seis semanas no pós-parto, pois apresenta história pessoal de TEV com moderado a alto risco de recorrência (episódio relacionado a anticoncepção hormonal contendo estrogênio). A HBPM não atravessa a placenta, não é teratogênica e é eficaz na prevenção de novos eventos tromboembólicos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rivaroxabana é um anticoagulante oral direto (DOAC), inibidor do fator Xa, com evidências limitadas na gravidez. Há preocupações sobre maior incidência de abortos e anomalias fetais com seu uso, e atualmente não é recomendada na gestação. Seu uso é opção para tratamento de TVP fora do contexto gestacional, não na gravidez.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A varfarina atravessa a placenta e provoca embriopatia fetal (condrodisplasia punctata, hipoplasia nasal, atrofia óptica e retardo mental), além de causar hemorragia fetal e descolamento prematuro de placenta. Deve ser evitada durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre. A meta de INR entre 2 e 3 é usada no tratamento de TEV fora da gestação, mas não se aplica à profilaxia na gravidez.

Gabarito: letra B — HBPM em dose profilática é a conduta recomendada para profilaxia antitrombótica na gestação de paciente com história prévia de TVP associada a anticoncepcional oral.