Paciente do sexo masculino, de 72 anos de idade, com história de mieloma múltiplo tratado com lenalidomida e dexametasona seguido de transplante autólogo de células progenitoras hematopoéticas há 2 anos, chega ao pronto-socorro com queixa de dor nas costas e incapacidade progressiva de andar, perda de força em membros inferiores e incontinência urinária de início recente. Foi realizada ressonância magnética, que evidenciou uma massa comprimindo a medula espinhal em L4 e L5. Não há relato de instabilidade da coluna vertebral ou de fratura de corpo vertebral. Exames laboratoriais revelam hemoglobina: 9,2 g/dL, proteínas totais de 10 g/dL com albumina de 2 g/dL, sem alterações renais.Com base nessas informações, qual é a melhor abordagem nesse momento para esse paciente?
AIniciar altas doses de corticosteroides e encaminhá-lo para radioterapia para programação urgente de irradiação da massa em L3.
BConsultar neurocirurgia para descompressão urgente da medula espinhal.
CIniciar quimioterapia com cisplatina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etoposide e dexametasona.
DIniciar altas doses de corticosteroides e infundir 4 mg de ácido zoledrônico.
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GabaritoA — Iniciar altas doses de corticosteroides e encaminhá-lo para radioterapia para programação urgente de irradiação da massa em L3.
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Compressão medular neoplásica no mieloma múltiplo
Gabarito: letra A. O paciente apresenta síndrome de compressão medular (dor lombar, paraparesia progressiva e incontinência urinária) por massa em L4-L5, sem instabilidade ou fratura vertebral. A conduta imediata é iniciar altas doses de corticosteroides (dexametasona) e encaminhar para radioterapia urgente, pois a radioterapia é o tratamento de escolha para compressão medular por mieloma múltiplo, especialmente quando não há indicação cirúrgica (ausência de instabilidade/fratura). A alternativa B (descompressão cirúrgica) seria indicada em casos de instabilidade vertebral, fratura com fragmentos ósseos no canal ou falha da radioterapia — não é o caso descrito.
A compressão medular é uma emergência oncológica que ocorre quando uma massa tumoral (metástase ou tumor primário) comprime a medula espinhal ou a cauda equina, levando a déficit neurológico progressivo. No mieloma múltiplo, as lesões osteolíticas vertebrais são frequentes e podem causar compressão medular por crescimento do plasmocitoma para o canal vertebral. O quadro clássico inclui dor lombar (frequentemente noturna, com agravamento à palpação/percussão), fraqueza progressiva em membros inferiores, alterações sensitivas e disfunção esfincteriana (incontinência urinária ou fecal). A ressonância magnética é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da compressão.
O tratamento da compressão medular neoplásica envolve três pilares: (1) corticosteroides em altas doses (dexametasona) para reduzir o edema peritumoral e aliviar a compressão; (2) radioterapia local, que é o tratamento definitivo na maioria dos casos, especialmente em tumores radiosensíveis como o mieloma múltiplo; e (3) cirurgia de descompressão, reservada para casos específicos: instabilidade vertebral, fratura com fragmentos ósseos comprimindo o canal, progressão neurológica durante a radioterapia, ou tumores radioresistentes. No caso descrito, o enunciado afirma explicitamente que "não há relato de instabilidade da coluna vertebral ou de fratura de corpo vertebral", o que afasta a indicação cirúrgica imediata e reforça a radioterapia como abordagem principal.
A alternativa A menciona "irradiação da massa em L3", mas a ressonância evidenciou a massa em L4 e L5. Essa pequena discrepância no nível vertebral é um detalhe que pode confundir, mas não invalida a conduta: o que importa é que a radioterapia deve ser direcionada ao local da compressão (L4-L5), e a alternativa A descreve corretamente o tratamento (corticosteroide + radioterapia urgente). A alternativa B (neurocirurgia para descompressão urgente) seria a conduta em casos de instabilidade ou fratura, que estão explicitamente ausentes. A alternativa C (quimioterapia com cisplatina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etoposide e dexametasona) não é o tratamento de primeira linha para compressão medular no mieloma — a radioterapia é o padrão. A alternativa D (corticosteroide + zoledrônico) trata a hipercalcemia/doença óssea, mas não aborda a compressão medular em si.
A pegadinha desta questão está em distinguir quando a cirurgia é necessária (instabilidade, fratura, falha da radioterapia) versus quando a radioterapia é suficiente (tumor radiosensível, sem instabilidade). O enunciado foi construído para eliminar a indicação cirúrgica ao afirmar a ausência de instabilidade e fratura, direcionando para a radioterapia. Além disso, a alternativa A contém um erro sutil (L3 em vez de L4-L5), que pode levar o candidato a descartá-la precipitadamente, mas a conduta descrita é a correta.
Compressão medular neoplásica: Diagnóstico (RM é o exame de escolha, Dor lombar + déficit motor + disfunção esfincteriana); Tratamento imediato (Corticosteroides em altas doses, Radioterapia urgente (tumor radiosensível)); Indicação cirúrgica (Instabilidade vertebral, Fratura com fragmentos no canal, Progressão durante radioterapia, Tumor radioresistente)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é iniciar altas doses de corticosteroides (dexametasona) e encaminhar para radioterapia urgente. A radioterapia é o tratamento de escolha para compressão medular por mieloma múltiplo, tumor altamente radiosensível. A ausência de instabilidade vertebral e de fratura (explicitada no enunciado) afasta a necessidade de cirurgia imediata. O erro de "L3" em vez de "L4-L5" é um detalhe que não altera a conduta — a radioterapia deve ser direcionada ao nível da compressão.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A descompressão cirúrgica urgente é indicada em casos de instabilidade vertebral, fratura com fragmentos ósseos no canal, progressão neurológica durante a radioterapia ou tumores radioresistentes. O enunciado afirma explicitamente que não há instabilidade nem fratura, o que contraindica a cirurgia como primeira abordagem. A radioterapia é o tratamento preferencial neste cenário.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O esquema quimioterápico com cisplatina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etoposide e dexametasona (esquema PACE-like) não é o tratamento de primeira linha para compressão medular no mieloma múltiplo. A radioterapia local é o padrão para emergência oncológica. A quimioterapia sistêmica pode ser considerada em casos de doença refratária ou como parte do tratamento de base, mas não substitui a radioterapia na urgência.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O ácido zoledrônico é um bisfosfonato usado para tratar hipercalcemia e doença óssea osteolítica no mieloma múltiplo, mas não tem papel no tratamento da compressão medular aguda. A conduta correta inclui corticosteroides e radioterapia, não apenas corticosteroide e bisfosfonato. O zoledrônico não alivia a compressão medular nem trata a emergência neurológica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as indicações de cirurgia e radioterapia na compressão medular. O candidato pode pensar que "massa comprimindo a medula" exige descompressão cirúrgica imediata, mas o enunciado elimina essa possibilidade ao afirmar a ausência de instabilidade e fratura. Além disso, a alternativa A contém um erro sutil (L3 em vez de L4-L5) que pode levar o aluno a descartá-la, mas a conduta descrita é a correta. Fique atento: em tumores radiosensíveis como o mieloma, a radioterapia é o tratamento de escolha, e a cirurgia fica reservada para casos específicos.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao se deparar com compressão medular, siga este fluxo: (1) confirme o diagnóstico com RM; (2) inicie corticosteroides em altas doses imediatamente; (3) avalie a necessidade de cirurgia — instabilidade, fratura, progressão neurológica ou tumor radioresistente; (4) se não houver indicação cirúrgica, encaminhe para radioterapia urgente. Memorize as indicações cirúrgicas: são elas que separam a conduta correta da incorreta.