Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Anemia em doença hepática terminal: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra D. Em paciente com doença hepática terminal e anemia, o TAD positivo para IgG com reticulócitos normais e DHL normal não confirma hemólise imunomediada — a anemia é multifatorial (doença crônica, deficiências nutricionais, sangramento, hiperesplenismo). O próximo passo é ampliar a investigação: dosar ferritina, vitaminas, avaliar o esfregaço de sangue periférico e buscar outras causas, exatamente o que a alternativa D propõe. A conduta se baseia nos princípios da propedêutica hematológica, não em um dispositivo legal específico.

A anemia é definida pela redução da hemoglobina abaixo dos valores de referência (homens: < 13 g/dL; mulheres: < 12 g/dL). No paciente com hepatopatia crônica, a anemia costuma ser multifatorial: a doença hepática em si pode cursar com anemia (macrocitose por alteração do metabolismo lipídico da membrana eritrocitária), há frequentemente deficiência de ferro (por sangramento digestivo crônico, comum em varizes esofágicas), deficiência de folato (pelas reservas hepáticas reduzidas e dieta), hiperesplenismo (sequestro e destruição celular no baço aumentado) e anemia da doença crônica (inflamação, hepcidina elevada). O TAD positivo para IgG isolado, sem C3, com reticulócitos normais e DHL normal, não sustenta o diagnóstico de anemia hemolítica autoimune (AHAI) — na AHAI clássica por anticorpo quente, espera-se reticulocitose, aumento de DHL e bilirrubina indireta, queda de haptoglobina e, no esfregaço, esferócitos. A ausência desses marcadores de hemólise ativa indica que o TAD positivo pode ser um achado incidental (como ocorre em algumas hepatopatias) ou que a hemólise não é o mecanismo predominante.

A avaliação inicial de qualquer anemia deve incluir: hemograma completo com índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW), contagem de reticulócitos, dosagem de ferritina e saturação da transferrina, e exame do esfregaço de sangue periférico. O esfregaço é essencial para caracterizar a morfologia eritrocitária — hemácias em alvo podem sugerir doença hepática ou hemoglobinopatias; esferócitos apontam para hemólise imune ou esferocitose hereditária; esquizócitos indicam microangiopatia. A ferritina, embora seja o marcador mais específico de reserva de ferro, pode estar falsamente elevada na inflamação e na doença hepática (é uma proteína de fase aguda), o que exige cautela na interpretação — nesses casos, a saturação da transferrina e o receptor solúvel de transferrina ajudam. A dosagem de vitamina B12 e folato é indicada para afastar anemia megaloblástica, especialmente em hepatopatas com deficiências nutricionais.

A alternativa D é a conduta mais adequada porque reconhece a complexidade da anemia nesse contexto e propõe uma investigação ampla e racional. As demais alternativas partem de premissas diagnósticas não sustentadas pelos dados: a A (Coombs indireto e eletroforese) seria útil se houvesse suspeita de AHAI ou hemoglobinopatia, mas os marcadores de hemólise estão ausentes; a B (RM de abdome para ferro hepático) não é o exame para avaliar anemia — a sobrecarga de ferro se avalia por ferritina e saturação de transferrina, e a RM hepática quantifica ferro, mas não é o próximo passo na investigação de anemia; a C (JAK2 e BCR-ABL) é para síndromes mieloproliferativas, que cursam com hemograma característico (leucocitose, trombocitose, esplenomegalia), não com anemia isolada.

A pegadinha central é o TAD positivo: o candidato pode ser levado a pensar em AHAI e solicitar exames específicos de hemólise, mas os dados laboratoriais (reticulócitos normais, DHL normal) contradizem essa hipótese. O TAD positivo isolado, sem evidência de hemólise ativa, não define AHAI — é um achado que precisa ser interpretado no contexto clínico. A conduta correta é a investigação sistemática das causas mais comuns de anemia no hepatopata, priorizando deficiência de ferro, deficiência de folato, sangramento oculto e hiperesplenismo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sugere Coombs indireto e eletroforese de hemoglobina para confirmar AHAI. O Coombs indireto pesquisa anticorpos livres no soro e a eletroforese avalia hemoglobinopatias — ambos seriam úteis se houvesse suspeita de hemólise imunomediada ou hemoglobinopatia, mas o paciente tem reticulócitos normais e DHL normal, o que não sustenta hemólise ativa. O TAD positivo isolado, sem marcadores de hemólise, não justifica essa investigação como próximo passo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe RM de abdome para avaliar deposição de ferro hepático como causa da anemia. A sobrecarga de ferro (hemocromatose) não causa anemia — causa lesão hepática, cardíaca e endócrina. A avaliação do status de ferro é feita por ferritina e saturação da transferrina, não por RM. A RM hepática quantifica ferro, mas não é o exame inicial para investigar anemia, e a hemocromatose não explica a anemia do paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere pesquisa de mutações JAK2 e BCR-ABL para síndromes mieloproliferativas. Essas doenças (policitemia vera, trombocitemia essencial, mielofibrose, LMC) cursam com hemograma característico — eritrocitose, leucocitose, trombocitose, esplenomegalia —, não com anemia isolada. Não há nenhum dado no caso que sugira neoplasia mieloproliferativa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Propõe dosagem de ferritina, vitaminas, outros testes laboratoriais e avaliação do esfregaço de sangue periférico em busca de outras causas de anemia. Essa é a conduta correta: a anemia no hepatopata é multifatorial e exige investigação ampla. A ferritina avalia reserva de ferro (com cautela pela inflamação), as vitaminas (B12 e folato) afastam anemia megaloblástica, e o esfregaço periférico é essencial para caracterizar a morfologia eritrocitária e direcionar o diagnóstico. É a abordagem racional e completa.

Gabarito: letra D