Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Infecções bacterianas no transplante de células progenitoras hematopoéticas

Gabarito: letra D. As infecções de corrente sanguínea (ICS) são a infecção bacteriana mais frequente em pacientes submetidos a transplante de células progenitoras hematopoéticas (TCPH), ocorrendo em 5 a 10% dos transplantes autólogos e em 20 a 50% dos alogênicos. Essa prevalência elevada decorre principalmente da neutropenia profunda e prolongada pós-condicionamento, que predispõe à translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal e à infecção relacionada a cateter venoso central, ambos mecanismos que culminam em bacteremia.

O transplante de células progenitoras hematopoéticas (TCPH) é um procedimento que substitui a medula óssea e o sistema imune do paciente por células saudáveis de um doador (alogênico) ou do próprio paciente (autólogo). Antes da infusão das células, o paciente é submetido a um regime de condicionamento com altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia, que tem como objetivo erradicar a doença de base e suprimir o sistema imune para permitir a pega do enxerto. Esse condicionamento, porém, causa uma neutropenia profunda e prolongada, que é o principal fator de risco para infecções bacterianas no período pré-enxerto.

Durante a neutropenia, as defesas do organismo contra bactérias ficam severamente comprometidas. A flora bacteriana endógena — da pele, do trato digestório e do trato gastrointestinal — torna-se a principal fonte de infecção. A mucosite intestinal, outra complicação frequente do condicionamento, rompe a barreira mucosa e facilita a translocação bacteriana para a corrente sanguínea. Além disso, o uso de cateter venoso central, quase universal nesses pacientes, é uma porta de entrada direta para bactérias da pele, configurando a infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter. Esses dois mecanismos — translocação intestinal e cateter — explicam por que as infecções de corrente sanguínea são a apresentação mais comum de infecção bacteriana nesse cenário.

A frequência de ICS é maior no transplante alogênico (20 a 50%) do que no autólogo (5 a 10%). Isso ocorre porque o alogênico envolve imunossupressão mais intensa e prolongada, necessária para prevenir a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), além de o condicionamento ser geralmente mais mieloablativo. No autólogo, a recuperação medular é mais rápida e não há risco de DECH, o que reduz o período de vulnerabilidade.

É importante distinguir as infecções bacterianas das infecções fúngicas e virais nesse contexto. Enquanto as bacterianas predominam no período pré-enxerto (primeiro mês), associadas à neutropenia, as fúngicas (Candida, Aspergillus) e virais (HSV, VZV) também ocorrem nessa fase, mas com mecanismos e frequências diferentes. No período pós-enxerto precoce (2º a 6º mês), predominam as reativações de patógenos latentes (CMV, HBV, TB) e infecções oportunistas. Já no período tardio (após 6 meses), as infecções comunitárias, como pneumonia e sinusite, tornam-se mais relevantes. Essa distribuição temporal é um dos conceitos-chave para entender as complicações infecciosas do TCPH.

A banca explora a confusão entre as infecções bacterianas mais comuns em diferentes fases do transplante. A pneumonia e a sinusite são infecções bacterianas relevantes, mas predominam no período tardio (após 6 meses), quando o paciente já recuperou a imunidade e está exposto a patógenos comunitários. A tiflite (enterocolite neutropênica) é uma complicação grave da neutropenia, mas é uma manifestação localizada, não a infecção bacteriana mais frequente. O que define a resposta é a frequência global da infecção bacteriana no TCPH, que é dominada pelas infecções de corrente sanguínea, tanto por translocação intestinal quanto por cateter.

Guarde a distribuição temporal das infecções no TCPH: pré-enxerto (neutropenia → bacteriana/fúngica), pós-enxerto precoce (reativação viral/oportunista) e tardio (comunitária). É exatamente nessa linha do tempo que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tiflite, ou enterocolite neutropênica, é uma complicação grave que ocorre em pacientes neutropênicos, caracterizada por inflamação e necrose do ceco e cólon ascendente. Embora seja uma infecção bacteriana relevante no TCPH, ela é uma manifestação localizada e não a infecção bacteriana mais frequente. A banca a oferece como distrator por ser uma complicação clássica da neutropenia, mas sua incidência é menor que a das infecções de corrente sanguínea.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pneumonia é uma infecção bacteriana importante, mas predomina no período tardio (após 6 meses do transplante), quando o paciente já recuperou parte da imunidade e está exposto a patógenos comunitários. No período pré-enxerto, a pneumonia associada à ventilação mecânica pode ocorrer, mas não é a infecção bacteriana mais frequente. A banca a coloca como distrator por ser uma infecção comum na população geral, mas no TCPH as ICS superam a pneumonia em frequência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sinusite é uma infecção bacteriana que ocorre principalmente no período tardio do TCPH, associada a patógenos comunitários. É uma infecção de menor gravidade e frequência quando comparada às infecções de corrente sanguínea. A banca a oferece como distrator por ser uma infecção comum em imunossuprimidos, mas não é a mais frequente no TCPH.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As infecções de corrente sanguínea (ICS) são a infecção bacteriana mais frequente no TCPH, ocorrendo em 5 a 10% dos transplantes autólogos e em 20 a 50% dos alogênicos. Essa alta frequência é explicada por dois mecanismos principais: a translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal, facilitada pela mucosite e pela neutropenia, e a infecção relacionada a cateter venoso central, que é uma porta de entrada direta para bactérias da pele. A neutropenia profunda e prolongada do período pré-enxerto é o principal fator de risco, e a bacteremia resultante pode evoluir para sepse, uma das principais causas de mortalidade precoce no TCPH.

Gabarito: letra D