Critérios de resposta terapêutica no mieloma múltiplo (IMWG)
Gabarito: letra C. A remissão completa (RC) segundo o International Myeloma Working Group (IMWG) exige o desaparecimento da proteína M no soro e na urina confirmado por imunofixação, ausência de plasmócitos clonais na medula óssea (< 5%) e resolução de lesões ósseas ou plasmocitomas de partes moles. As demais alternativas descrevem respostas parciais ou critérios incompletos, misturando conceitos de resposta parcial (RP) e de doença residual mínima.
O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que produz uma imunoglobulina monoclonal (proteína M) ou cadeias leves livres, detectáveis no soro ou na urina. A avaliação da resposta ao tratamento é fundamental para guiar a conduta e definir prognóstico. O IMWG estabeleceu critérios padronizados para classificar a resposta em categorias: remissão completa (RC), remissão parcial muito boa (RPMB), remissão parcial (RP), doença estável (DE) e doença progressiva (DP). A RC é o objetivo mais profundo de resposta antes da avaliação de doença residual mínima (DRM), e exige critérios rigorosos e específicos.
A RC, conforme o IMWG, é definida por três componentes principais: (1) imunofixação negativa no soro e na urina (ou seja, desaparecimento da proteína M, confirmado por método sensível), (2) menos de 5% de plasmócitos na medula óssea (e ausência de plasmócitos clonais, avaliada por imunohistoquímica ou citometria de fluxo), e (3) desaparecimento de plasmocitomas de partes moles e resolução das lesões ósseas (ou estabilização, sem novas lesões). A alternativa C espelha exatamente esses critérios, com a ressalva de que a "resolução" de lesões ósseas é interpretada como ausência de progressão ou melhora, pois lesões líticas prévias podem persistir radiologicamente.
As alternativas incorretas descrevem respostas parciais ou critérios incompletos. A alternativa A menciona "menos de 5% de plasmócitos" e "ausência de lesões ósseas novas", mas não exige imunofixação negativa (apenas "ausência de proteína M", que pode ser interpretada como eletroforese negativa, menos sensível) e não menciona a resolução de plasmocitomas. A alternativa B descreve uma resposta parcial muito boa (RPMB), com redução ≥ 90% da proteína M sérica e proteinúria de Bence Jones < 100 mg/24h. A alternativa D descreve uma resposta parcial (RP), com redução ≥ 50% da proteína M sérica e ≥ 90% da proteinúria, sem progressão de lesões ósseas.
A pegadinha da banca está em confundir os critérios de RC com os de RP e RPMB, além de omitir a exigência de imunofixação negativa, que é o diferencial da RC. O candidato que memoriza apenas os percentuais de redução da proteína M (≥ 50% para RP, ≥ 90% para RPMB) pode marcar a alternativa B ou D, mas a RC exige desaparecimento total da proteína M, confirmado por imunofixação, e não apenas redução percentual. Além disso, a alternativa A omite a imunofixação e a resolução de plasmocitomas, sendo incompleta.
Para fixar, compare os critérios na tabela abaixo:
Critério | RC (IMWG) | RPMB | RP |
|---|
Proteína M sérica | Negativa na imunofixação | Redução ≥ 90% | Redução ≥ 50% |
Proteína M urinária (Bence Jones) | Negativa na imunofixação | < 100 mg/24h | Redução ≥ 90% |
Plasmócitos na medula óssea | < 5% (e ausência de clonais) | — | — |
Lesões ósseas/plasmocitomas | Resolução/ausência de novas | — | Sem progressão |
Guarde a fronteira: a RC exige imunofixação negativa (desaparecimento total da proteína M), enquanto a RP e a RPMB são definidas por redução percentual. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa A afirma "ausência de proteína M no soro e na urina", mas não especifica que essa ausência deve ser confirmada por imunofixação (método mais sensível que a eletroforese). Além disso, omite a exigência de resolução de plasmocitomas de partes moles e de ausência de plasmócitos clonais na medula óssea (apenas menciona < 5% de plasmócitos, sem o critério de clonalidade). Esses detalhes são essenciais para a definição de RC segundo o IMWG. A alternativa descreve uma resposta incompleta, que poderia ser interpretada como uma "RC sem confirmação por imunofixação", o que não é aceito.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B descreve a resposta parcial muito boa (RPMB), não a RC. Os critérios de RPMB incluem redução ≥ 90% da proteína M sérica e proteinúria de Bence Jones < 100 mg/24h, mas não exigem o desaparecimento total da proteína M (imunofixação negativa) nem a avaliação da medula óssea. A RC é um estágio mais profundo de resposta, que exige negativação completa da proteína M e ausência de plasmócitos clonais na medula. Portanto, a alternativa B está incorreta por descrever uma categoria inferior de resposta.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa C reproduz fielmente os critérios de RC do IMWG: (1) desaparecimento da proteína M no soro e na urina por imunofixação (método sensível que confirma a negativação), (2) ausência de plasmócitos clonais na medula óssea (< 5%), e (3) resolução de lesões ósseas ou plasmocitomas de partes moles. Esses três componentes são exatamente os exigidos pela definição de RC. A menção a "resolução" de lesões ósseas é interpretada como ausência de novas lesões e melhora das existentes, pois lesões líticas podem persistir radiologicamente. A alternativa está correta e é a única que contempla todos os critérios.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D descreve a resposta parcial (RP), com redução ≥ 50% da proteína M sérica e ≥ 90% da proteinúria de Bence Jones, sem progressão de lesões ósseas. Esses são critérios de RP, não de RC. A RC exige desaparecimento total da proteína M (imunofixação negativa) e avaliação da medula óssea, o que não está presente na alternativa. Além disso, a RP não exige resolução de plasmocitomas, apenas ausência de progressão. Portanto, a alternativa D está incorreta por descrever uma resposta parcial.
Gabarito: letra C