Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Hemocromatose hereditária e tratamento

Gabarito: letra A. O paciente tem hemocromatose hereditária confirmada por genética (C282Y homozigoto) e ferritina elevada (800 ng/dL), e o tratamento de primeira linha é a flebotomia, inicialmente semanal, até atingir ferritina alvo (50–100 ng/mL), conforme as diretrizes clínicas de hemocromatose. Quelantes de ferro são reservados para casos de intolerância, refratariedade ou contraindicação à flebotomia, e a conduta expectante não se aplica a um paciente com sobrecarga de ferro já estabelecida e genótipo de alto risco.

A hemocromatose hereditária é uma doença autossômica recessiva caracterizada por absorção intestinal excessiva de ferro, mediada por deficiência de hepcidina, levando ao acúmulo progressivo do metal em órgãos como fígado, pâncreas, coração e gônadas. O gene mais frequentemente envolvido é o HFE, e as duas mutações mais comuns são a C282Y e a H63D. O risco de sobrecarga de ferro clinicamente significativa é muito maior em homozigotos para C282Y, como o paciente do caso, que também é heterozigoto para H63D — um genótipo composto que aumenta ainda mais a penetrância da doença.

O diagnóstico é suspeitado por exames de ferro: a saturação de transferrina é o teste de rastreamento inicial (positiva quando >45%), e a ferritina sérica reflete os estoques corporais. No caso, a ferritina de 800 ng/dL (ou 800 ng/mL) já indica sobrecarga de ferro estabelecida, mesmo com hemoglobina normal (15 g/dL), pois a hemocromatose não cursa com anemia — pelo contrário, o excesso de ferro se deposita nos tecidos. A confirmação é genética, com a pesquisa das mutações C282Y e H63D.

O tratamento de primeira linha é a flebotomia terapêutica (sangria), que remove ferro na forma de hemoglobina das hemácias retiradas. Na fase de indução, recomenda-se flebotomia semanal de 500 mL (ou até 1.000 mL se tolerado), até a ferritina sérica atingir o alvo de 50–100 ng/mL. Depois, entra a fase de manutenção, com flebotomias de 3 a 4 vezes ao ano para manter a ferritina em torno de 50 ng/mL. A eritrocitaférese é uma alternativa na indução, especialmente em pacientes com hipoproteinemia ou trombocitopenia, mas não é o tratamento inicial padrão. Os quelantes de ferro (desferoxamina, deferiprona, deferasirox) são reservados para pacientes intolerantes ou refratários à flebotomia, ou quando esta é potencialmente danosa (anemia grave, insuficiência cardíaca congestiva).

A pegadinha da questão está em associar a ferritina elevada a uma indicação automática de quelação, quando na verdade a flebotomia é a terapia de escolha na hemocromatose hereditária. A quelação é mais utilizada em sobrecarga de ferro transfusional (talassemias, síndromes mielodisplásicas), não na hemocromatose primária. Além disso, a conduta expectante seria um erro grave, pois o paciente já tem sobrecarga de ferro comprovada e genótipo de alto risco para complicações hepáticas, cardíacas e endócrinas — o tratamento precoce previne a progressão da doença.

Guarde a hierarquia terapêutica: flebotomia é primeira linha; eritrocitaférese é alternativa na indução; quelantes são segunda linha (intolerância/refratariedade/contraindicação); conduta expectante não se aplica quando há sobrecarga estabelecida. É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A flebotomia é o tratamento de escolha para hemocromatose hereditária. Na fase de indução, recomenda-se flebotomia semanal de 500 mL de sangue até a ferritina sérica atingir entre 50 e 100 ng/mL. O paciente do caso tem indicação clara: genótipo C282Y homozigoto (alto risco) e ferritina de 800 ng/dL, caracterizando sobrecarga de ferro que merece intervenção imediata. A hemoglobina normal (15 g/dL) não contraindica a sangria — pelo contrário, garante que o paciente tolera a retirada semanal de sangue.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A desferoxamina subcutânea é um quelante de ferro, mas não é a primeira linha na hemocromatose hereditária. Os quelantes são indicados apenas para pacientes intolerantes ou refratários à flebotomia, ou quando esta é potencialmente danosa (anemia grave, insuficiência cardíaca congestiva). O paciente do caso não tem nenhuma dessas contraindicações — tem hemoglobina normal e não há relato de intolerância. Além disso, o esquema de 5 dias por semana não corresponde à prática padrão para hemocromatose primária; a quelação é mais utilizada na sobrecarga transfusional.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A eritrocitaférese é uma alternativa à flebotomia na fase de indução, especialmente em pacientes com hipoproteinemia ou trombocitopenia, mas não é o tratamento inicial padrão. A recomendação global é flebotomia como primeira linha, com eritrocitaférese como opção "se disponível". O paciente do caso não tem contraindicação à flebotomia, então a eritrocitaférese mensal não é a conduta mais adequada — a flebotomia semanal é mais simples, eficaz e acessível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conduta expectante seria um erro grave. O paciente tem hemocromatose hereditária confirmada (C282Y homozigoto) e ferritina de 800 ng/dL, indicando sobrecarga de ferro já estabelecida. Sem tratamento, o acúmulo progressivo de ferro leva a cirrose, carcinoma hepatocelular, diabetes, hipogonadismo, cardiomiopatia e artropatia. A ferritina elevada com genótipo de alto risco é indicação formal de tratamento imediato — não há justificativa para apenas observar a evolução.

Gabarito: letra A