Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Irradiação de hemocomponentes e prevenção da DECH-AT

Gabarito: letra D. A irradiação de componentes celulares tem como objetivo inativar os linfócitos T viáveis do doador, prevenindo a doença do enxerto contra hospedeiro associada à transfusão (DECH-AT). A indicação clássica e mais importante é em pacientes imunossuprimidos, como aqueles em terapia imunossupressora após transplante de medula óssea (TMO), exatamente o que descreve a alternativa D. As demais opções não constituem indicação formal para irradiação de hemocomponentes.

A doença do enxerto contra hospedeiro associada à transfusão (DECH-AT) é uma complicação rara, mas gravíssima, da transfusão de hemocomponentes contendo linfócitos T viáveis. Esses linfócitos do doador reconhecem os tecidos do receptor como estranhos e montam uma resposta imune contra eles, atacando principalmente a pele, o fígado, o trato gastrointestinal e a medula óssea. Diferentemente da DECH clássica do transplante de medula óssea, na DECH-AT o receptor está imunossuprimido e não consegue rejeitar os linfócitos transfundidos, permitindo que eles se proliferem e ataquem o hospedeiro. A mortalidade é extremamente alta, superando 90% na maioria das séries.

A irradiação gama (ou, mais recentemente, a irradiação por raios X) dos hemocomponentes é o método padrão para prevenir a DECH-AT. A dose de radiação (geralmente 25 Gy no centro do componente) danifica o DNA dos linfócitos T, impedindo sua proliferação, mas preserva a função dos eritrócitos, plaquetas e granulócitos. O objetivo não é esterilizar o componente, mas sim inativar funcionalmente os linfócitos. Por isso, a irradiação é indicada para pacientes que não conseguem montar uma resposta imune eficaz contra esses linfócitos, ou seja, pacientes com imunodeficiência grave.

As principais indicações de irradiação de hemocomponentes incluem:

• Transplante de medula óssea (TMO) ou de células-tronco hematopoéticas (TCTH): tanto no período pré-transplante (condicionamento) quanto no pós-transplante, enquanto o sistema imune do receptor não estiver totalmente reconstituído. É a indicação mais clássica e universalmente aceita.

• Imunodeficiências congênitas graves: como a imunodeficiência combinada grave (SCID), síndrome de Wiskott-Aldrich, entre outras.

• Transfusão intrauterina e transfusão em recém-nascidos que receberam transfusão intrauterina: o sistema imune fetal é imaturo.

• Pacientes submetidos a quimioterapia ou radioterapia intensiva que cause imunossupressão profunda e prolongada.

• Doença de Hodgkin: mesmo em qualquer fase, pois esses pacientes apresentam imunodeficiência celular persistente.

• Uso de análogos de purina (como fludarabina, cladribina, bendamustina): causam depleção linfocitária profunda e prolongada.

• Transfusão de doador aparentado (familiar): para evitar que linfócitos HLA-haplo idênticos do doador não sejam reconhecidos e destruídos pelo receptor, reduzindo o risco de DECH-AT.

• Granulócitos: sempre devem ser irradiados, independentemente do receptor, pois o concentrado de granulócitos contém grande quantidade de linfócitos T.

A pegadinha da questão está em distinguir as situações de imunossupressão que justificam a irradiação daquelas que não justificam. O paciente com HIV, por exemplo, tem uma imunodeficiência, mas a imunossupressão não é tão profunda a ponto de impedir a rejeição dos linfócitos transfundidos — a DECH-AT é raríssima nesse grupo, e a irradiação não é rotineiramente indicada. Já o paciente com TMO em uso de imunossupressores tem uma incapacidade funcional dos linfócitos T que o torna particularmente vulnerável.

Guarde o critério decisivo: a irradiação é indicada quando o receptor tem incapacidade de rejeitar os linfócitos do doador — ou seja, imunossupressão grave e profunda, não qualquer estado de imunodeficiência. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Pacientes CMV negativos não têm indicação de irradiação de hemocomponentes por essa condição. A sorologia negativa para CMV é uma indicação para o uso de hemocomponentes CMV-negativos (ou, alternativamente, leucorreduzidos) para prevenir a transmissão do citomegalovírus, mas não tem relação com a prevenção da DECH-AT. A confusão aqui é entre duas medidas diferentes de segurança transfusional: a prevenção da transmissão de CMV (que usa componentes CMV-negativos ou leucorreduzidos) e a prevenção da DECH-AT (que usa irradiação).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Histórico de reação alérgica transfusional não é indicação de irradiação. As reações alérgicas são mediadas por anticorpos do receptor contra proteínas plasmáticas do doador, e a conduta é o uso de hemocomponentes lavados ou com redução de plasma, além de pré-medicação com anti-histamínicos e corticosteroides. A irradiação não tem efeito sobre as reações alérgicas, pois não remove o plasma nem altera as proteínas solúveis.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Pacientes portadores do HIV não têm indicação rotineira de irradiação de hemocomponentes. Embora o HIV cause imunodeficiência, a depleção de linfócitos T CD4+ não é tão profunda a ponto de impedir a rejeição dos linfócitos transfundidos, e a DECH-AT é extremamente rara nessa população. A conduta transfusional para pacientes com HIV segue as mesmas indicações gerais, com atenção para a prevenção de infecções oportunistas e o uso de componentes leucorreduzidos quando indicado. A alternativa tenta confundir o candidato ao associar "imunodeficiência" com "indicação de irradiação", mas a imunossupressão do HIV não é o tipo de imunossupressão que predispõe à DECH-AT.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Pacientes recebendo terapia imunossupressora como pós-transplante de medula óssea são a indicação clássica e mais importante de irradiação de hemocomponentes. Após o TMO, o sistema imune do receptor está profundamente suprimido, tanto pelo condicionamento (quimioterapia e/ou radioterapia) quanto pelos agentes imunossupressores usados para prevenir a DECH e a rejeição do enxerto. Nesse contexto, os linfócitos T viáveis presentes nos hemocomponentes transfundidos não são rejeitados e podem proliferar, atacando os tecidos do hospedeiro e causando a DECH-AT. A irradiação inativa esses linfócitos, prevenindo a complicação. Essa é uma indicação universalmente aceita e cobrada em provas de hematologia e medicina transfusional.

Gabarito: letra D