Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) aguda: tratamento de primeira linha

Gabarito: letra A. Quando a DECH aguda se desenvolve após transplante alogênico de células progenitoras hematopoéticas, o tratamento de primeira linha é o corticoide em altas doses, conforme consenso na prática clínica em hematologia. As demais alternativas apresentam esquemas que podem ser usados na profilaxia ou em casos refratários, mas não representam a terapia inicial padrão.

A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é uma complicação imunológica grave do transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (alo-TCTH). Ela ocorre quando os linfócitos T do doador, presentes no enxerto, reconhecem os tecidos do receptor como "não próprios" e desencadeiam uma resposta imune contra eles. Os principais órgãos-alvo são a pele, o trato gastrointestinal e o fígado. A DECH aguda classicamente se manifesta nos primeiros 100 dias após o transplante, com rash cutâneo, diarreia e colestase, embora possa ocorrer mais tardiamente com os regimes de condicionamento de intensidade reduzida.

O tratamento da DECH aguda é dividido em duas linhas principais. A primeira linha, que é o padrão-ouro e o que a questão cobra, consiste na administração de corticoides em altas doses, tipicamente metilprednisolona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia. Essa conduta é baseada na potente ação anti-inflamatória e imunossupressora dos corticosteroides, que atuam inibindo a ativação e proliferação dos linfócitos T do doador e a produção de citocinas inflamatórias. A resposta à primeira linha é avaliada em cerca de 5 a 7 dias; pacientes que não respondem ou que progridem são considerados refratários e candidatos à segunda linha de tratamento.

A segunda linha de tratamento é reservada para a DECH aguda refratária a corticoides, e não existe um consenso absoluto sobre qual agente utilizar. As opções incluem anticorpos monoclonais (como o infliximabe, dirigido contra o TNF-alfa, e o basiliximabe, contra o receptor de IL-2), inibidores de quinases (como o ruxolitinibe, inibidor de JAK1/JAK2), fotoférese extracorpórea, entre outros. É importante destacar que os imunossupressores como ciclosporina, micofenolato de mofetila, metotrexato e sirolimus são utilizados principalmente na profilaxia da DECH, ou seja, na prevenção, e não como tratamento da doença já estabelecida. O bortezomibe, um inibidor de proteassoma, tem sido estudado em alguns contextos, mas não é a primeira linha de tratamento.

A distinção crucial que a banca explora nesta questão é entre profilaxia e tratamento da DECH. Enquanto a profilaxia é feita com combinações de imunossupressores (como ciclosporina + metotrexato, ou tacrolimo + micofenolato), o tratamento da DECH aguda estabelecida é feito com corticoide em altas doses. Essa é a fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O corticoide em altas doses (metilprednisolona 1–2 mg/kg/dia) é o tratamento de primeira linha estabelecido para a DECH aguda. Essa conduta é universalmente aceita na prática clínica e nos guidelines de transplante de medula óssea, sendo o ponto de partida para o manejo da doença. A alternativa espelha exatamente o padrão de tratamento inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bortezomibe associado ao metotrexato não é o tratamento de primeira linha da DECH aguda. O bortezomibe é um inibidor de proteassoma que tem sido investigado em alguns contextos, mas não faz parte do arsenal terapêutico inicial padrão. O metotrexato, por sua vez, é utilizado principalmente na profilaxia da DECH, geralmente em combinação com um inibidor de calcineurina (como ciclosporina ou tacrolimo), e não no tratamento da doença já estabelecida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ciclosporina associada ao micofenolato é um esquema de profilaxia da DECH, não de tratamento. A ciclosporina é um inibidor de calcineurina que bloqueia a ativação de linfócitos T, e o micofenolato de mofetila inibe a proliferação linfocitária. Essa combinação é amplamente utilizada para prevenir a DECH após o transplante, mas quando a doença se desenvolve, o tratamento de primeira linha é o corticoide, não a manutenção ou intensificação da profilaxia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sirolimus é um inibidor de mTOR (alvo da rapamicina em mamíferos) que também é utilizado na profilaxia da DECH, frequentemente em combinação com outros imunossupressores. Não é o tratamento de primeira linha da DECH aguda estabelecida. Seu papel é preventivo, e seu uso no tratamento da DECH aguda é limitado a contextos específicos ou como parte de regimes de segunda linha em casos selecionados.

Gabarito: letra A