GabaritoC — Heparina.
Gabarito: letra C. A heparina é causa clássica e reconhecida de trombocitopenia, podendo desencadear a síndrome da trombocitopenia induzida por heparina (TIH), um quadro paradoxalmente pró-trombótico. As demais opções (ciprofloxacina, paracetamol e aspirina) não são causas estabelecidas de trombocitopenia imune; o paracetamol, embora apareça em tabelas de fármacos associados, não é uma causa reconhecida na prática clínica como a heparina.
A trombocitopenia é a redução do número de plaquetas circulantes, geralmente abaixo de 150.000/µL. Seus mecanismos fisiopatológicos incluem: diminuição da produção medular, destruição periférica por anticorpos, consumo por trombos, diluição e sequestro esplênico. Entre as causas mais frequentes estão a púrpura trombocitopênica imune (PTI) e o uso de medicamentos. A trombocitopenia induzida por fármacos pode ocorrer por dois grandes mecanismos: supressão direta da megacariocitopoiese (ex.: quimioterápicos, tiazídicos, álcool) ou destruição imunomediada das plaquetas, na qual o fármaco induz anticorpos que atacam as plaquetas, seja por formação de hapteno, neoantígeno ou imunocomplexos.
A heparina é o exemplo mais emblemático de trombocitopenia imunomediada. A TIH ocorre em 1 a 5% dos pacientes expostos à heparina não fracionada e em menos de 1% com heparina de baixo peso molecular. O mecanismo envolve anticorpos contra o complexo heparina-fator plaquetário 4 (PF4), que se ligam às plaquetas e as ativam, levando à sua destruição e, paradoxalmente, a um estado pró-trombótico com risco de trombose venosa e arterial. O diagnóstico é clínico, com queda da contagem plaquetária (geralmente >50% do valor basal) 5 a 10 dias após a exposição, e a confirmação laboratorial é feita por testes de anticorpos anti-PF4/heparina. O tratamento consiste na suspensão imediata da heparina e uso de anticoagulante alternativo (como fondaparinux, bivalirudina ou inibidor direto de trombina).
A aspirina, por sua vez, é um antiagregante plaquetário que inibe a ciclo-oxigenase, mas não causa trombocitopenia; seu efeito é funcional (disfunção plaquetária), não quantitativo. A ciprofloxacina, antibiótico fluoroquinolona, não é listada como causa de trombocitopenia imune. O paracetamol, embora apareça em tabelas de fármacos associados à trombocitopenia imune em alguns compêndios, não é uma causa reconhecida na prática clínica como a heparina; a banca explora essa confusão.
A distinção crucial é entre trombocitopenia por destruição imune (heparina, quinina, sulfonamidas, vancomicina) e por supressão medular (quimioterápicos, tiazídicos). A heparina é o protótipo da primeira, e a aspirina é um antiagregante que não reduz a contagem. A banca cobra exatamente essa fronteira: qual fármaco é causa reconhecida de trombocitopenia.
A ciprofloxacina é um antibiótico fluoroquinolona. Não é listada como causa de trombocitopenia imune. Embora alguns antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, sulfonamidas, rifampicina, linezolida) sejam causas reconhecidas, a ciprofloxacina não está entre eles. O aluno pode confundir com a linezolida, que é uma oxazolidinona associada a trombocitopenia, mas a ciprofloxacina não.
O paracetamol é um analgésico e antipirético. Embora apareça em tabelas de fármacos associados à trombocitopenia imune em alguns compêndios, não é uma causa reconhecida na prática clínica como a heparina. A banca pode explorar essa menção em tabelas, mas a questão pede causa "reconhecida", e o paracetamol não é classicamente reconhecido como causa de trombocitopenia. A confusão pode ocorrer com a quinina, que é causa clássica, mas não está entre as opções.
A heparina é causa reconhecida de trombocitopenia, tanto a forma leve (não imune, por agregação plaquetária) quanto a forma grave imunomediada (TIH). A TIH ocorre em 1 a 5% dos pacientes com heparina não fracionada e é caracterizada por trombocitopenia paradoxalmente associada a trombose. O mecanismo envolve anticorpos contra o complexo heparina-PF4, que ativam as plaquetas e as destroem. É a alternativa correta por ser a única com associação causal bem estabelecida e amplamente reconhecida.
A aspirina (AAS) é um antiagregante plaquetário que inibe irreversivelmente a ciclo-oxigenase, reduzindo a produção de tromboxano A2. Seu efeito é funcional, causando disfunção plaquetária, mas não reduz a contagem de plaquetas. Não é causa de trombocitopenia. A confusão pode ocorrer porque a aspirina é um anti-inflamatório e alguns AINEs (ibuprofeno, naproxeno) aparecem em tabelas de trombocitopenia imune, mas a aspirina não é listada como causa.
A banca explora a confusão entre fármacos que causam disfunção plaquetária (aspirina) e os que causam trombocitopenia (heparina). A aspirina altera a função, não a contagem. Além disso, o paracetamol aparece em tabelas de trombocitopenia imune, mas não é causa reconhecida na prática. Fique atento: a questão pede causa "reconhecida", e a heparina é o exemplo clássico.
Para questões de trombocitopenia induzida por fármacos, memorize os principais agentes: heparina (TIH), quinina/quinidina, sulfonamidas, vancomicina, linezolida, penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, AINEs (ibuprofeno, naproxeno), paracetamol (em tabelas, mas não clássico), antiagregantes (abciximabe, tirofibana). Diferencie os que causam destruição imune (heparina, quinina) dos que causam supressão medular (quimioterápicos, tiazídicos).
Gabarito: letra C
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