A anemia aplástica adquirida (AA) é um distúrbio hematopoético imunomediado caracterizado por pancitopenia e medula óssea hipocelular. Os pacientes afetados geralmente apresentam infecções por neutropenia, sangramento por trombocitopenia e/ou fadiga por anemia. Quase todos os casos esporádicos de AA, especialmente quando graves e de início súbito, estão relacionados à destruição imunológica de células-tronco hematopoéticas e/ou progenitoras.Em relação a essa doença, é correto afirmar:
Aé importante excluir a mielodisplasia antes do tratamento da AA, especialmente em pacientes jovens, abaixo de 20 anos.
Bum achado de displasia em ≥ 10% das células de uma única linhagem (particularmente em linhagens mieloides ou megacariocíticas) ou em duas ou mais linhagens fornece forte evidência de AA.
Cexiste uma forte associação entre AA adquirida e hemoglobinúria paroxística noturna (HPN); a detecção de células negativas para CD59/CD55 ou outros achados associados à HPN aumentam a probabilidade de AA adquirida.
Dpara pacientes ≥ 40 anos (alguns especialistas recomendam ≥ 50 anos), sugere-se imunossupressão tripla (ou seja, globulina antitimócito de coelho, ciclosporina e azatioprina).
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GabaritoC — existe uma forte associação entre AA adquirida e hemoglobinúria paroxística noturna (HPN); a detecção de células negativas para CD59/CD55 ou outros achados associados à HPN aumentam a probabilidade de AA adquirida.
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Anemia aplástica adquirida: diagnóstico e associação com HPN
Gabarito: letra C. A anemia aplástica adquirida (AA) tem forte associação com a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN); a detecção de células deficientes em CD55/CD59 (âncoras GPI) ou outros achados de HPN reforça o diagnóstico de AA adquirida, pois ambas compartilham mecanismo imunomediado contra a célula-tronco hematopoética. As demais alternativas contêm erros conceituais: a exclusão de mielodisplasia é mais crítica em idosos (não em jovens), a displasia em ≥10% de uma linhagem sugere mielodisplasia (não AA), e a imunossupressão tripla padrão usa eltrombopague (não azatioprina).
A anemia aplástica adquirida é uma doença rara, imunomediada, caracterizada por pancitopenia e medula óssea hipocelular, com incidência de 1 a 5 casos por milhão/ano, predominando em adultos jovens (20–25 anos) e idosos (60–65 anos). A fisiopatologia central envolve linfócitos T autorreativos que destroem as células-tronco hematopoéticas (CTHs) e progenitoras, levando à falência medular. O diagnóstico exige biópsia de medula óssea demonstrando hipoplasia, e a investigação etiológica deve excluir causas congênitas (anemia de Fanconi, disqueratose congênita, síndrome de Shwachman-Diamond) e adquiridas (medicamentos, vírus, radiação, HPN).
A associação entre AA e HPN é bidirecional e clinicamente relevante. A HPN resulta de mutação somática no gene PIGA, que codifica a síntese da âncora glicosilfosfatidilinositol (GPI); sem essa âncora, as células hematopoéticas perdem proteínas de superfície como CD55 e CD59, que normalmente protegem eritrócitos e plaquetas do ataque do complemento. Na AA, a pressão imunológica seletiva pode favorecer a expansão de clones HPN, que escapam da destruição imune. Por isso, a presença de clones HPN (detectados por citometria de fluxo como células CD55/CD59 negativas) é um achado que aumenta a probabilidade de AA adquirida e ajuda a diferenciá-la de outras causas de pancitopenia.
O tratamento da AA grave evoluiu: o padrão atual de primeira linha é a imunossupressão tripla com globulina antitimócito (ATG) de coelho, ciclosporina e eltrombopague (agonista do receptor de trombopoetina), com taxas de resposta de 80–94% em 6 meses. O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é a opção curativa para pacientes jovens com doador HLA compatível. Fatores de crescimento (G-CSF, EPO) não são rotineiramente eficazes, pois os níveis endógenos de citocinas já são elevados.
A principal pegadinha desta questão é a inversão de faixas etárias e a troca de medicamentos na imunossupressão. A banca explora a confusão entre AA e mielodisplasia (SMD), duas causas de pancitopenia com medula hipocelular, mas com achados morfológicos distintos: na SMD há displasia em ≥10% das células de uma ou mais linhagens, enquanto na AA a medula é tipicamente hipocelular sem displasia significativa. Além disso, a exclusão de SMD é mais importante em pacientes idosos, pois a SMD é mais prevalente nessa faixa etária, e não em jovens.
Guarde o critério decisivo: a presença de displasia ≥10% aponta para SMD (não AA), e a detecção de clones HPN (CD55/CD59 negativos) reforça AA adquirida. É exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.
Característica
Anemia Aplástica Adquirida (AA)
Mielodisplasia (SMD)
Celularidade da medula óssea
Hipocelular
Geralmente hipercelular (pode ser hipocelular em subtipos)
Displasia (≥10% de uma ou mais linhagens)
Ausente (achado não característico)
Presente (critério diagnóstico)
Associação com HPN (clones CD55/CD59 negativos)
Forte (aumenta probabilidade de AA)
Menos frequente
Faixa etária de maior suspeita
Adultos jovens (20–25 anos) e idosos (60–65 anos)
Predominantemente idosos (≥60 anos)
Tratamento de primeira linha (imunossupressão tripla)
ATG de coelho + ciclosporina + eltrombopague
Variável (agentes hipometilantes, etc.)
Anemia aplástica adquirida
1Diagnóstico
Pancitopenia + medula hipocelular
Excluir mielodisplasia (idosos)
Excluir causas congênitas (jovens)
2Associação com HPN
Mutação PIGA → perda CD55/CD59
Clones HPN escapam da imunidade
Reforça diagnóstico de AA
3Tratamento
Imunossupressão tripla
ATG de coelho
Ciclosporina
Eltrombopague
Transplante alogênico (jovens)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que é importante excluir mielodisplasia antes do tratamento da AA, especialmente em pacientes jovens abaixo de 20 anos. O erro está na faixa etária: a exclusão de SMD é mais crítica em pacientes idosos (≥40–50 anos), pois a SMD é uma doença de idosos e pode mimetizar AA. Em pacientes jovens, a suspeita maior é de causas congênitas (anemia de Fanconi, disqueratose congênita) ou AA idiopática. A alternativa inverte a população de risco.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que displasia em ≥10% das células de uma única linhagem (mieloide ou megacariocítica) ou em duas ou mais linhagens fornece forte evidência de AA. Isso é exatamente o oposto: displasia ≥10% em uma ou mais linhagens é critério diagnóstico de mielodisplasia (SMD), não de AA. Na AA, a medula é hipocelular com ausência de displasia significativa. A alternativa troca o achado que define SMD pelo que seria evidência de AA.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que existe forte associação entre AA adquirida e HPN, e que a detecção de células negativas para CD59/CD55 ou outros achados associados à HPN aumentam a probabilidade de AA adquirida. Isso está correto: a HPN é uma causa adquirida de AA, e a presença de clones HPN (células deficientes em CD55/CD59, detectadas por citometria de fluxo) é um achado que reforça o diagnóstico de AA adquirida. A associação é tão forte que a investigação de HPN faz parte da avaliação diagnóstica inicial da AA.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que para pacientes ≥40 anos (alguns recomendam ≥50) sugere-se imunossupressão tripla com globulina antitimócito de coelho, ciclosporina e azatioprina. O erro está no terceiro fármaco: o padrão atual de imunossupressão tripla usa eltrombopague (agonista do receptor de trombopoetina), não azatioprina. A azatioprina não apresenta superioridade terapêutica em relação à ciclosporina e não faz parte do esquema padrão. A alternativa troca o eltrombopague por azatioprina.
Gabarito: letra C — a associação entre AA adquirida e HPN, com detecção de células CD55/CD59 negativas, é o achado que aumenta a probabilidade de AA adquirida.