Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Mieloma múltiplo: profilaxias e terapias de suporte

Gabarito: letra A. Pacientes em uso de imunomoduladores (talidomida, lenalidomida, pomalidomida) apresentam risco aumentado de tromboembolismo venoso, e a profilaxia antitrombótica — com aspirina, heparina ou anticoagulante oral, conforme o risco individual — é recomendação consolidada nas diretrizes de manejo do mieloma múltiplo. As demais alternativas contêm erros conceituais: a profilaxia antiviral para herpes-zóster não é específica de imunomoduladores, os bisfosfonatos não são contraindicados de forma absoluta na insuficiência renal (exigem ajuste de dose), e corticoides não substituem vacinação.

O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que cursa com produção de imunoglobulinas monoclonais, insuficiência da medula óssea e lesões ósseas líticas. O tratamento de base envolve combinações de imunomoduladores (IMiDs), inibidores de proteassoma, corticoides e, em casos selecionados, transplante autólogo de células-tronco. Cada uma dessas classes traz riscos específicos que exigem medidas profiláticas e de suporte — e é exatamente esse conjunto de cuidados que a questão explora.

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma das complicações mais relevantes do tratamento com IMiDs, especialmente quando combinados a corticoides em altas doses ou a agentes como doxorrubicina. A fisiopatologia envolve aumento da expressão de fatores pró-coagulantes, lesão endotelial e ativação plaquetária. Por isso, a avaliação do risco individual — histórico prévio de TEV, obesidade, uso de contraceptivos, cateter venoso central, imobilização — define a estratégia: aspirina em baixo risco, heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral em risco intermediário/alto. Essa é uma recomendação de diretrizes internacionais (IMWG, NCCN) e de consensos brasileiros de hematologia.

A profilaxia antiviral, por sua vez, está indicada principalmente para pacientes em uso de inibidores de proteassoma (bortezomibe, carfilzomibe, ixazomibe), que aumentam o risco de reativação do vírus varicela-zóster. Já os IMiDs não têm essa associação clássica — o erro da alternativa B está justamente em atribuir a profilaxia antiviral à classe errada. Quanto aos bisfosfonatos (pamidronato, ácido zoledrônico), eles são a base do tratamento das lesões ósseas do mieloma, mas são excretados por via renal e podem ser nefrotóxicos; a conduta correta é ajustar a dose conforme o clearance de creatinina, e não contraindicar de forma absoluta. Por fim, corticoides em altas doses são imunossupressores e aumentam o risco de infecções — a vacinação (influenza, pneumococo, COVID-19) é recomendada antes do início do tratamento, e não dispensada.

A pegadinha central da questão é a troca de classes farmacológicas: a banca associa a profilaxia antiviral aos imunomoduladores, quando ela pertence aos inibidores de proteassoma. Guarde esse par — é exatamente ele que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que pacientes em uso de imunomoduladores devem receber profilaxia para tromboembolismo, com aspirina, heparina ou anticoagulantes orais, conforme o risco individual. Essa é a recomendação das principais diretrizes de manejo do mieloma múltiplo: a estratificação de risco (história prévia de TEV, obesidade, imobilização, uso de contraceptivos, cateter central) define a intensidade da profilaxia — aspirina para baixo risco, heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral para risco intermediário ou alto. A alternativa espelha exatamente essa conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao atribuir a profilaxia antiviral para herpes-zóster aos pacientes em uso de lenalidomida ou talidomida. A reativação do vírus varicela-zóster é complicação clássica dos inibidores de proteassoma (bortezomibe, carfilzomibe, ixazomibe), e não dos imunomoduladores. A profilaxia antiviral (aciclovir ou valaciclovir) está indicada para quem usa essas drogas, e não para os IMiDs. A banca troca a classe farmacológica associada à profilaxia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o uso de bisfosfonatos é contraindicado em pacientes com insuficiência renal — o que é falso. Os bisfosfonatos (pamidronato, ácido zoledrônico) são a base do tratamento das lesões ósseas do mieloma, mas são excretados por via renal e podem agravar a função renal. A conduta correta é ajustar a dose conforme o clearance de creatinina e monitorar a função renal, e não contraindicar o uso. Em insuficiência renal grave, pode-se reduzir a dose, aumentar o intervalo entre as infusões ou optar por outro agente, mas a contraindicação absoluta não é a regra.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o uso de corticoides em altas doses dispensa a necessidade de vacinas, pois confere proteção cruzada contra infecções bacterianas — erro duplo. Corticoides em altas doses são imunossupressores e aumentam o risco de infecções, não conferem proteção cruzada alguma. A vacinação (influenza, pneumococo, COVID-19, entre outras) é recomendada antes do início do tratamento imunossupressor, e não dispensada. A alternativa inverte completamente a lógica da imunização no paciente oncológico.

Gabarito: letra A