Manejo da anemia ferropriva no perioperatório (PBM)
Gabarito: letra B. Em paciente com anemia ferropriva diagnosticada em cirurgia eletiva, a suplementação de ferro intravenoso (EV) é a escolha quando há sangramento ativo, intolerância oral, anemia importante (Hb < 10 g/dL) ou cirurgia programada em menos de 6 semanas — exatamente o que a alternativa B descreve. As demais alternativas distorcem a conduta: a transfusão não é rotina para Hb < 10 g/dL, o ácido tranexâmico não aumenta o risco de trombose e a eritropoetina não é sempre superior ao ferro EV na anemia ferropriva.
O Patient Blood Management (PBM) é uma abordagem baseada em evidências que busca otimizar a hematopoese, minimizar perdas sanguíneas e evitar transfusões desnecessárias. No contexto perioperatório, a anemia pré-operatória está associada a aumento de transfusões, morbidade e mortalidade pós-operatórias. Por isso, o rastreamento e a otimização da anemia devem ocorrer com tempo suficiente antes de procedimentos eletivos. A meta de hemoglobina pré-operatória não é um valor absoluto fixo — a maioria dos pacientes tolera níveis tão baixos quanto 7 g/dL, dependendo da perda sanguínea esperada e das comorbidades.
Na anemia ferropriva, a via oral é a primeira escolha na maioria dos casos, mas tem limitações importantes: a absorção gastrointestinal é limitada (estima-se que o máximo absorvido seja cerca de 25 mg/dia de ferro elementar), e o tratamento oral demora semanas para corrigir a deficiência. Quando o tempo é curto — cirurgia em menos de 6 semanas — ou quando há sangramento ativo, intolerância oral ou anemia grave (Hb < 10 g/dL), o ferro EV é preferível, pois permite administrar até 1.000 mg de ferro elementar em uma única infusão, repondo os estoques de forma rápida e eficaz.
A transfusão de concentrado de hemácias, por sua vez, é reservada para situações específicas: hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica, trauma, ou hemoglobina abaixo de 7–8 g/dL em pacientes críticos, dependendo das características individuais. Não há indicação de transfusão rotineira para Hb < 10 g/dL em paciente estável — essa é uma prática liberal, superada por evidências que mostram que estratégias restritivas (limiar de 7 g/dL) reduzem mortalidade em muitos contextos. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que reduz sangramento em cirurgias, mas não aumenta o risco de trombose — essa é uma confusão comum, pois o risco tromboembólico não é comprovadamente elevado com o uso adequado. Já a eritropoetina (AEE) é útil em anemias por deficiência de eritropoetina (como na doença renal crônica) ou na anemia da inflamação crônica, mas na anemia ferropriva o tratamento é a reposição de ferro — a eritropoetina não é superior e pode até ser ineficaz se a deficiência de ferro não for corrigida.
A pegadinha central desta questão é a distinção entre as vias de reposição de ferro e os gatilhos transfusionais. A banca explora a tendência de o candidato escolher a transfusão como resposta "mais rápida" para anemia, quando na verdade a conduta correta no contexto eletivo é otimizar o paciente com ferro EV antes da cirurgia. Guarde o critério: ferro EV quando há urgência (cirurgia < 6 semanas), sangramento ativo, intolerância oral ou Hb < 10 g/dL; transfusão apenas para instabilidade hemodinâmica ou anemia grave sintomática refratária.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a transfusão deve ser realizada rotineiramente em todos os pacientes com Hb < 10 g/dL, independentemente da causa. Isso contraria as diretrizes de PBM e as evidências de estratégias restritivas: a transfusão é reservada para instabilidade hemodinâmica, hemorragia aguda ou anemia grave sintomática (geralmente Hb < 7–8 g/dL em pacientes críticos). Transfundir rotineiramente para Hb < 10 g/dL expõe o paciente a riscos desnecessários (aloimunização, reações transfusionais, sobrecarga volêmica) sem benefício comprovado. O erro é a generalização indevida — a transfusão não é indicada por um número isolado, mas pelo contexto clínico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A suplementação de ferro EV é a escolha correta quando o paciente apresenta sangramento ativo, intolerância oral ao ferro, anemia importante (Hb < 10 g/dL) ou cirurgia/parto programados em menos de 6 semanas. Essas são exatamente as indicações clássicas para a via intravenosa, pois o ferro oral não consegue repor os estoques a tempo e pode não ser absorvido adequadamente em situações de sangramento ou inflamação. A via EV permite administrar grandes doses de ferro elementar em uma única infusão, corrigindo a deficiência de forma rápida e eficaz antes do procedimento cirúrgico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O ácido tranexâmico reduz a incidência e a gravidade do sangramento em cirurgias, isso é verdadeiro. Porém, a afirmação de que "aumenta o risco de trombose" é incorreta — os estudos não demonstram aumento significativo de eventos tromboembólicos com o uso adequado do antifibrinolítico. O erro está na segunda parte da frase: o ácido tranexâmico é seguro quanto ao risco trombótico quando usado nas doses recomendadas e sem contraindicações (como histórico de trombose). A banca explora a confusão teórica entre "reduzir sangramento" e "aumentar trombose", que não é uma consequência direta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A eritropoetina não é "sempre mais eficaz" que o ferro EV no manejo da anemia ferropriva. Na verdade, a eritropoetina é indicada para anemias por deficiência de eritropoetina (doença renal crônica) ou anemia da inflamação crônica, e seu uso na anemia ferropriva sem correção da deficiência de ferro é ineficaz — o ferro é o substrato essencial para a eritropoese. Além disso, o uso de AEEs está associado a riscos de eventos tromboembólicos e aumento de mortalidade em alguns contextos, devendo ser evitado quando não há indicação clara. A palavra "sempre" torna a afirmação incorreta, pois a escolha entre eritropoetina e ferro depende da causa da anemia.
Gabarito: letra B — a suplementação de ferro EV é a conduta mais apropriada para anemia ferropriva em cirurgia eletiva com as indicações citadas.