Pancreatite aguda induzida por ácido valproico
Gabarito: letra D. O quadro clínico de dor abdominal epigástrica intensa com náuseas e vômitos, associado à elevação marcante de amilase (450 U/L, VR até 100) e lipase (650 U/L, VR até 60) — mais de 3 vezes o limite superior da normalidade —, em paciente em uso regular de ácido valproico, é altamente sugestivo de pancreatite aguda induzida por fármaco. As transaminases e a gama-GT normais afastam hepatopatia, e a ausência de febre e de sinais peritoneais torna colecistite e gastrite menos prováveis. O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, e a associação temporal com o anticonvulsivante é o fator decisivo.
A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas, de início súbito, que pode variar de uma forma leve e autolimitada até uma doença grave com falência orgânica. O diagnóstico é firmado quando há pelo menos dois dos três critérios: (1) dor abdominal típica (epigástrica, intensa, frequentemente irradiada para o dorso), (2) amilase e/ou lipase séricas elevadas acima de 3 vezes o limite superior da normalidade, e (3) achados de imagem compatíveis (tomografia, ressonância ou ultrassonografia). No caso apresentado, os dois primeiros critérios estão claramente preenchidos: dor epigástrica intensa há dois dias e enzimas pancreáticas muito elevadas (amilase 4,5× e lipase >10× o VR).
A lipase é a enzima mais específica e sensível para o diagnóstico de pancreatite aguda, sendo preferível à amilase por permanecer elevada por mais tempo e por não se elevar em outras condições abdominais (como doença das vias biliares ou perfuração intestinal). A amilase, embora útil, pode estar normal em até 20% dos casos e se eleva em outras situações, como parotidite e insuficiência renal. No paciente em questão, ambas estão elevadas, o que reforça o diagnóstico.
As causas de pancreatite aguda em crianças diferem das do adulto. Enquanto no adulto predominam litíase biliar e álcool, na criança as causas mais comuns são: trauma abdominal, infecções virais (caxumba, coxsackie, citomegalovírus), doenças sistêmicas (lúpus, vasculites), anormalidades anatômicas (pâncreas divisum, cisto de colédoco) e fármacos. Entre os medicamentos associados à pancreatite, destacam-se: ácido valproico, L-asparaginase, azatioprina, mercaptopurina, tiazídicos, furosemida, estrogênios, tetraciclina, sulfonamidas e corticosteroides. O ácido valproico é um dos anticonvulsivantes mais classicamente implicados, podendo causar pancreatite tanto em adultos quanto em crianças, geralmente nos primeiros meses de uso, mas podendo ocorrer a qualquer momento. O mecanismo exato não é totalmente conhecido, mas envolve toxicidade direta sobre as células acinares e possível reação idiossincrática.
A apresentação clínica da pancreatite aguda na criança é variável. Dor abdominal é o sintoma mais frequente, mas pode ser difusa ou mal localizada, e náuseas e vômitos são comuns. Ao exame físico, pode haver dor à palpação epigástrica, distensão abdominal e, nos casos graves, sinais de irritação peritoneal (rigidez, descompressão dolorosa). A febre pode estar presente, mas sua ausência não exclui o diagnóstico. No caso, o paciente está afebril e sem sinais de irritação peritoneal, o que sugere forma leve, mas o diagnóstico não depende desses achados.
A avaliação laboratorial é fundamental. Além de amilase e lipase, devem ser solicitados: hemograma, função renal, eletrólitos, cálcio, glicose, triglicerídeos, provas de função hepática (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas) e, em casos selecionados, função tireoidiana. A normalidade das transaminases e da gama-GT no paciente afasta hepatite aguda e colestase, e a ausência de hiperbilirrubinemia e de febre torna colecistite pouco provável. A imagem (ultrassonografia abdominal) é útil para avaliar a vesícula biliar (descartar litíase) e o pâncreas (edema, coleções), mas não é obrigatória para o diagnóstico quando os critérios clínicos e laboratoriais estão presentes. A tomografia computadorizada fica reservada para os casos graves ou com dúvida diagnóstica.
O tratamento da pancreatite aguda é de suporte: jejum inicial, hidratação venosa agressiva (cristaloides), analgesia (evitar opioides em altas doses, preferindo-se dipirona ou paracetamol; em casos refratários, opioides podem ser usados), correção de distúrbios hidroeletrolíticos e, nos casos graves, suporte em unidade de terapia intensiva. A suspensão do fármaco causador é medida essencial — no caso, o ácido valproico deve ser descontinuado e substituído por outro anticonvulsivante, sob orientação do neurologista. A realimentação oral deve ser iniciada precocemente, assim que houver melhora da dor e redução das enzimas, preferencialmente com dieta pobre em gordura.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter epilepsia e usar ácido valproico, o quadro não é de hepatite medicamentosa (as transaminases estão normais), nem de colecistite (sem febre, sem icterícia, sem sinal de Murphy), nem de gastrite (a intensidade da dor e a elevação das enzimas pancreáticas não se explicam por gastrite). A combinação de dor epigástrica intensa + vômitos + amilase/lipase >3× o VR + uso de fármaco pancreatotóxico aponta diretamente para pancreatite aguda induzida por ácido valproico.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hepatite aguda medicamentosa cursaria com elevação das transaminases (TGO e TGP), frequentemente acompanhada de icterícia e aumento de gama-GT e bilirrubinas. No paciente, TGO (28 U/L) e TGP (30 U/L) estão normais, assim como gama-GT e bilirrubinas. A dor abdominal e os vômitos podem ocorrer em hepatites, mas a elevação marcante de amilase e lipase não é esperada. O ácido valproico pode causar hepatotoxicidade, mas o padrão laboratorial aqui é de pancreatite, não de hepatite.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A colecistite alitiásica (sem cálculos) pode ocorrer em pacientes críticos, com jejum prolongado, ou associada a algumas medicações, mas o quadro típico inclui febre, dor em hipocôndrio direito (não apenas epigástrica), sinal de Murphy positivo e, laboratorialmente, leucocitose com desvio à esquerda, elevação de fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubinas. O paciente está afebril, anictérico, com gama-GT e bilirrubinas normais, e a dor é epigástrica. A elevação de amilase e lipase não é característica de colecistite isolada. Embora o ácido valproico possa causar colecistite alitiásica, o quadro laboratorial aponta para o pâncreas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A gastrite aguda causa dor epigástrica, náuseas e vômitos, mas não eleva amilase e lipase de forma significativa. A intensidade da dor ("intensa") e a elevação enzimática >3× o VR são incompatíveis com gastrite isolada. A gastrite é um diagnóstico de exclusão, e a presença de enzimas pancreáticas elevadas direciona o diagnóstico para o pâncreas. O ácido valproico pode causar dispepsia, mas não explica o padrão laboratorial.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A pancreatite aguda induzida por ácido valproico é o diagnóstico mais provável. O paciente preenche os critérios diagnósticos: dor abdominal epigástrica intensa + amilase (450 U/L, >3× VR) e lipase (650 U/L, >3× VR) elevadas. O uso regular de ácido valproico há 8 meses é o fator de risco temporalmente associado. As transaminases normais afastam hepatite, e a ausência de febre e icterícia torna colecistite pouco provável. A conduta inclui suspensão do fármaco, hidratação venosa, analgesia e suporte nutricional.
Gabarito: letra D — Pancreatite aguda induzida por ácido valproico.