Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE)

Gabarito: letra D. O quadro clínico — criança com hematúria macroscópica, edema palpebral e hipertensão arterial, precedidos por faringoamigdalite há cerca de 2 semanas — é clássico de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE). A alternativa correta afirma que a hematúria microscópica pode persistir por até 18 meses sem indicar mau prognóstico, o que está de acordo com a evolução natural da doença. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes, como veremos a seguir.

A GNAPE é uma glomerulonefrite proliferativa difusa, mediada por imunocomplexos, que ocorre após infecção por cepas nefritogênicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A. O período de latência entre a infecção (faringoamigdalite ou piodermite) e o início dos sintomas renais é de 1 a 3 semanas, o que se encaixa perfeitamente no caso descrito. A tríade clássica é hematúria (macroscópica ou microscópica), edema e hipertensão arterial, todos presentes no paciente. A doença é mais comum em crianças em idade escolar, tem caráter autolimitado na maioria dos casos e tende a ser mais grave em adultos.

O mecanismo fisiopatológico envolve a deposição de imunocomplexos circulantes (antígeno estreptocócico + anticorpo) no glomérulo, com ativação do sistema complemento pela via clássica. Isso explica a hipocomplementemia (C3 e CH50 reduzidos) observada na fase aguda, que costuma se normalizar em 6 a 8 semanas. A biópsia renal, quando indicada, revela proliferação endocapilar difusa com depósitos de C3 e IgG, predominantemente subepiteliais, formando os chamados "gibas" (humps) à microscopia eletrônica. A hematúria glomerular é caracteristicamente dismórfica, com presença de acantócitos, e não isomórfica.

A evolução da GNAPE é favorável na maioria das crianças. A hematúria macroscópica costuma desaparecer em poucas semanas, mas a hematúria microscópica pode persistir por meses — até 18 meses ou mais — sem que isso represente mau prognóstico. A proteinúria também pode persistir por algum tempo. A resolução completa é a regra, e a progressão para doença renal crônica é rara em crianças. O acompanhamento ambulatorial é essencial para monitorar a normalização dos exames e a resolução da hipertensão.

A principal dificuldade diagnóstica é a diferenciação com outras glomerulopatias, como a nefropatia por IgA (doença de Berger), que também pode se manifestar com hematúria macroscópica após infecção de vias aéreas superiores. No entanto, na nefropatia por IgA, o período de latência é curto (1 a 2 dias, a chamada hematúria sinfaríngea), não há hipocomplementemia e a biópsia revela depósitos de IgA no mesângio. A GNAPE, por sua vez, tem latência de 1 a 3 semanas, hipocomplementemia e depósitos de C3 e IgG. Essa distinção é fundamental e é exatamente o que as alternativas exploram.

A banca explora a confusão entre GNAPE e nefropatia por IgA, além de testar o conhecimento sobre os achados laboratoriais e a evolução da doença. É preciso dominar as características clínicas, laboratoriais e histológicas de cada glomerulopatia para responder corretamente. Vamos analisar cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipocomplementemia (C3 e CH50 reduzidos) é um achado característico da GNAPE, mas não é patognomônico. Outras glomerulopatias também cursam com consumo de complemento, como o lúpus eritematoso sistêmico (nefrite lúpica), a glomerulonefrite membranoproliferativa e a endocardite infecciosa. O termo "patognomônico" é forte demais e torna a alternativa incorreta. Na GNAPE, o C3 está reduzido em cerca de 90% dos casos, enquanto o C4 geralmente está normal, pois a ativação ocorre predominantemente pela via alternativa. A normalização do C3 em 6 a 8 semanas é um bom sinal prognóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia renal na GNAPE revela, classicamente, depósitos de C3 e IgG (imunocomplexos) no mesângio e ao longo da membrana basal glomerular, com padrão granular. Os depósitos de IgA no mesângio são característicos da nefropatia por IgA (doença de Berger), não da GNAPE. A banca troca o imunocomplexo depositado: na GNAPE, o depósito é de C3 e IgG; na nefropatia por IgA, é de IgA. Essa é uma pegadinha clássica, pois ambas podem cursar com hematúria após infecção de vias aéreas superiores.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hematúria na GNAPE é de origem glomerular e, portanto, é dismórfica, não isomórfica. As hemácias dismórficas apresentam alterações de forma, como os acantócitos (hemácias com projeções vesiculares), devido à passagem pelo glomérulo lesado. A hematúria isomórfica é típica de sangramentos de vias urinárias baixas (bexiga, uretra), onde as hemácias não sofrem deformação. A alternativa inverte o padrão morfológico das hemácias, o que a torna incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hematúria microscópica persistente pode durar até 18 meses (ou até mais) na GNAPE, sem representar critério de mau prognóstico. A doença é autolimitada na maioria das crianças, e a persistência da hematúria microscópica por meses é uma evolução esperada, não um sinal de gravidade. A resolução completa é a regra, e a progressão para doença renal crônica é rara. O acompanhamento clínico e laboratorial é fundamental para confirmar a normalização gradual dos achados.

Gabarito: letra D