Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Crise convulsiva em criança com febre: meningoencefalite e crise sintomática aguda

Gabarito: letra C. O quadro — febre, alteração do comportamento (confusão, irritabilidade, sonolência), crise convulsiva focal e necessidade de midazolam e fenitoína — aponta para uma meningoencefalite como causa da crise, e não para uma convulsão febril complexa, pois a crise é sintomática aguda (decorrente de processo inflamatório/infeccioso do SNC), e não uma resposta benigna à febre isolada. A distinção central está na natureza da crise: na convulsão febril, a febre é o único gatilho e não há doença aguda do SNC; na crise sintomática aguda, há uma lesão cerebral subjacente (aqui, a meningoencefalite).

A convulsão febril é o transtorno convulsivo mais comum da infância, afetando 2% a 5% das crianças, e é definida como uma crise que ocorre em criança entre 6 meses e 5 anos, durante doença febril não resultante de doença aguda do sistema nervoso, sem déficits neurológicos prévios e sem crises afebris anteriores. A crise febril simples é generalizada, breve (< 15 minutos) e não recorre em 24 horas; a crise febril complexa é focal ou generalizada, prolongada (> 15 minutos), recorre em 24 horas ou associa-se a anormalidades neurológicas pós-ictais (como paralisia de Todd). Em ambos os casos, o ponto-chave é que não há infecção do SNC — a febre é causada, em geral, por infecção de vias aéreas superiores, e o cérebro da criança é estruturalmente normal.

A crise sintomática aguda (também chamada crise provocada aguda) é aquela que ocorre como consequência direta de uma agressão cerebral aguda — aqui, a meningoencefalite, que é a inflamação simultânea das meninges e do parênquima encefálico, tipicamente de causa infecciosa (viral, bacteriana ou fúngica). O quadro clínico clássico inclui febre, cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia e, crucialmente, alteração do nível de consciência e do comportamento — exatamente o que a criança do enunciado apresenta (confusão mental, irritabilidade, sonolência progressiva). A crise convulsiva focal, nesse contexto, é uma manifestação da irritação cortical causada pela inflamação, e não uma convulsão febril.

A distinção prática é decisiva: na convulsão febril, a criança tem uma crise isolada durante um pico febril, mas recupera-se completamente entre os episódios e não apresenta sinais de disfunção neurológica persistente. Na meningoencefalite, a criança permanece doente e com alteração do sensório mesmo fora dos picos febris — como a paciente do caso, que já vinha com confusão e sonolência progressiva antes da crise. Além disso, a crise focal (e não generalizada) e a necessidade de dois anticonvulsivantes intravenosos (midazolam e fenitoína) reforçam a gravidade e a organicidade do quadro, afastando o diagnóstico de convulsão febril simples e até mesmo de convulsão febril complexa isolada.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que lê "febre + convulsão" e automaticamente pensa em "convulsão febril" erra, pois ignora que a convulsão febril é um diagnóstico de exclusão — só pode ser feito quando se afasta doença aguda do SNC. A presença de alteração do comportamento e do nível de consciência antes da crise, somada à crise focal, é o sinal de alerta que impõe a investigação de meningoencefalite e classifica a crise como sintomática aguda. Guarde o critério: crise febril = febre + crise em cérebro normal; crise sintomática aguda = febre + crise em cérebro doente (inflamado, isquêmico, tóxico, etc.).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar "convulsão febril complexa". A convulsão febril, por definição, ocorre em criança sem doença aguda do SNC — o que não é o caso, pois há forte suspeita de meningoencefalite (alteração do comportamento e do sensório antes da crise, crise focal). Além disso, a crise focal e a necessidade de dois anticonvulsivantes intravenosos são atípicas para convulsão febril, mesmo a complexa. O erro está em classificar a crise como febril quando há evidência clínica de infecção/inflamação do SNC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar "convulsão febril complexa" (mesmo erro da alternativa A). Embora "meningite bacteriana" seja uma hipótese plausível, o termo "meningoencefalite" é mais abrangente e adequado, pois o quadro de alteração do comportamento e do nível de consciência sugere comprometimento do parênquima encefálico, não apenas das meninges. O erro central, porém, é classificar a crise como febril complexa, quando ela é sintomática aguda — ou seja, provocada pela doença do SNC, e não pela febre isolada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta porque combina as duas hipóteses mais prováveis: meningoencefalite (inflamação de meninges e encéfalo, explicando febre + alteração do comportamento + sonolência + crise focal) e crise convulsiva sintomática aguda (crise provocada por agressão cerebral aguda, aqui a infecção do SNC). A crise não é febril porque há doença aguda do SNC — o que exclui o diagnóstico de convulsão febril. A necessidade de midazolam e fenitoína intravenosos reforça a gravidade e a natureza sintomática da crise.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao restringir a hipótese a "meningite bacteriana". O quadro clínico — especialmente a alteração do comportamento e do nível de consciência — sugere comprometimento do parênquima encefálico, o que caracteriza meningoencefalite, e não apenas meningite. Além disso, a etiologia pode ser viral (como herpesvírus), e não necessariamente bacteriana. O termo "crise convulsiva sintomática aguda" está correto, mas a primeira parte da alternativa é incompleta/incorreta ao excluir a encefalite.

Gabarito: letra C