Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Mononucleose infecciosa: o quadro clínico e o hemograma

Gabarito: letra D. O quadro descrito — febre alta há 7 dias, exsudato amigdaliano, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia discretas, exantema maculopapular sem prurido em adolescente que nega uso de antibióticos — é clássico de mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr, EBV). O achado laboratorial mais característico é a linfocitose com linfócitos atípicos no hemograma, exatamente o que a alternativa D afirma.

A mononucleose infecciosa é uma doença viral aguda causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), um herpesvírus que infecta linfócitos B. Acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, e sua apresentação clássica é a tríade febre, faringoamigdalite exsudativa e linfadenopatia cervical — mas o quadro pode ser muito mais amplo, como no caso do enunciado, que soma esplenomegalia, hepatomegalia e exantema. O exantema da mononucleose é variável e inconstante, e ganha notoriedade quando o paciente faz uso de aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina): nesses casos, cerca de 80-100% desenvolvem exantema maculopapular, o que é um dado clínico importante. No paciente do enunciado, o exantema aparece sem uso recente de antibióticos, o que reforça que a doença viral em si pode cursar com exantema em 5-10% dos casos, como registrado na literatura pediátrica.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas o hemograma é o exame laboratorial que mais auxilia. Na mononucleose, o hemograma típico mostra:

• Leucocitose (geralmente 10.000-20.000/mm³, podendo chegar a 50.000/mm³), com linfocitose — linfócitos e linfócitos atípicos (células de Downey) costumam ultrapassar 50% dos leucócitos, e os atípicos representam mais de 10%.

• Os linfócitos atípicos são linfócitos T citotóxicos reativos, ativados contra as células B infectadas pelo EBV. São células grandes, com citoplasma abundante e basofílico, núcleo irregular e, por vezes, nucléolos visíveis.

• Pode haver trombocitopenia leve e anemia discreta, mas não são os achados centrais.

A confirmação sorológica é feita pela pesquisa de anticorpos heterófilos (teste de Paul-Bunnell ou Monoteste) ou por sorologia específica para EBV (anti-VCA IgM e IgG, anti-EBNA). O anticorpo heterófilo é positivo em cerca de 80-90% dos adolescentes e adultos, mas pode ser negativo em crianças pequenas.

A distinção que importa aqui é entre a mononucleose e outras causas de febre e exantema com linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. O diagnóstico diferencial inclui:

• Citomegalovírus (CMV): quadro semelhante, mas geralmente sem exsudato amigdaliano proeminente e com menos linfócitos atípicos; o anticorpo heterófilo é negativo.

• Toxoplasmose: linfadenopatia cervical, febre, mas exantema menos comum; sorologia específica.

• Infecção pelo HIV aguda: síndrome retroviral aguda com febre, faringite, linfadenopatia e exantema maculopapular — o hemograma pode mostrar linfocitose com atípicos, mas a confirmação é por carga viral ou antígeno p24.

• Escarlatina: exantema puntiforme áspero, descamação, língua em framboesa, causada por estreptococo do grupo A; o hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, não linfocitose.

• Reações medicamentosas: exantema maculopapular com febre e adenopatia, mas o paciente nega uso de antibióticos.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que correspondem a outros quadros hematológicos: anemia hemolítica com reticulocitose (alternativa A), leucopenia intensa com neutropenia (alternativa B, típica de algumas viroses como dengue ou de aplasia medular) e eosinofilia (alternativa C, associada a parasitoses ou alergias). O candidato que reconhece a mononucleose pelo quadro clínico identifica sem dificuldade que o hemograma esperado é a linfocitose com atípicos.

Guarde a associação: adolescente + febre + faringite exsudativa + linfadenopatia + esplenomegalia = mononucleose → linfócitos atípicos no hemograma. É esse o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Anemia normocítica com reticulocitose sugere anemia hemolítica (ex.: anemia falciforme, esferocitose, anemia hemolítica autoimune). Na mononucleose, a anemia não é um achado característico — pode haver anemia discreta por supressão medular ou por sequestro esplênico, mas não é o padrão laboratorial que define a doença. A banca oferece essa alternativa para confundir com quadros de hemólise que cursam com esplenomegalia, mas o restante do quadro (faringite, linfadenopatia, exantema) não se encaixa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Leucopenia intensa com neutropenia absoluta é típica de infecções virais como dengue, ou de condições como aplasia de medula óssea e algumas leucemias. Na mononucleose, o padrão é o oposto: leucocitose com linfocitose, não leucopenia. A neutropenia pode ocorrer de forma leve e transitória, mas nunca é o achado mais característico. A banca explora a confusão com outras viroses que cursam com leucopenia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Eosinofilia periférica significativa está associada a parasitoses intestinais, alergias, asma, drogas e algumas neoplasias (ex.: síndrome hipereosinofílica). Na mononucleose infecciosa, a eosinofilia não faz parte do quadro — o que se observa é linfocitose. A alternativa tenta desviar a atenção para um achado que não tem relação com a doença em questão.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A linfocitose com presença de linfócitos atípicos é o achado laboratorial mais característico da mononucleose infecciosa. O EBV infecta linfócitos B, desencadeando uma resposta imune celular intensa com proliferação de linfócitos T citotóxicos — os chamados linfócitos atípicos (células de Downey). No hemograma, observa-se leucocitose com linfocitose absoluta e mais de 10% de linfócitos atípicos. Esse padrão, somado ao quadro clínico de febre, faringite exsudativa, linfadenopatia e esplenomegalia em adolescente, fecha o diagnóstico de mononucleose infecciosa.

Gabarito: letra D