Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Pielonefrite aguda na infância: manejo terapêutico

Gabarito: letra A. A criança apresenta quadro clínico-laboratorial compatível com pielonefrite aguda (febre alta, dor lombar, leucocitose com neutrofilia, leucocitúria, hematúria e nitrito positivo), e o manejo apropriado é antibioticoterapia intravenosa empírica com ceftriaxona, com troca para via oral após 48 horas sem febre — conduta que cobre os agentes mais prováveis (E. coli) e reduz o risco de complicações. As demais alternativas erram ao subtratar (via oral inadequada para paciente toxêmico), postergar tratamento (aguardar urocultura) ou usar fluoroquinolona, que não é a primeira escolha em pediatria.

A pielonefrite aguda é a infecção do parênquima renal e da pelve, quase sempre ascendente a partir de uma cistite. Na criança pequena, os sintomas são inespecíficos — febre, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos — e o diagnóstico exige alto índice de suspeição. Os achados laboratoriais confirmam: leucocitose com neutrofilia indica resposta inflamatória sistêmica; a leucocitúria e o nitrito positivo apontam infecção urinária por bactéria gram-negativa (o nitrito é produzido por enterobactérias que reduzem nitrato); a hematúria microscópica é comum na pielonefrite. A dor à palpação do flanco esquerdo reforça o comprometimento renal.

O ponto central do manejo é a gravidade clínica. A criança está em mau estado geral, taquicárdica e febril — sinais de toxemia que indicam necessidade de antibioticoterapia parenteral empírica imediata, sem aguardar o antibiograma. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração, com excelente cobertura para os uropatógenos mais comuns (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) e boa penetração no parênquima renal. A via intravenosa garante níveis séricos e teciduais rápidos e adequados, essenciais no paciente toxêmico.

A troca para via oral após 48 horas sem febre (terapia sequencial ou step-down) é a conduta consagrada: uma vez controlada a infecção e com melhora clínica, a via oral é segura e eficaz, permitindo alta hospitalar precoce e reduzindo custos e riscos de internação prolongada. O antibiótico oral de escolha, após o resultado da urocultura, deve ser ajustado ao antibiograma — mas a decisão de iniciar tratamento empírico não pode esperar 72 horas.

A distinção que importa aqui é entre cistite (infecção baixa, tratada por via oral, sem sinais sistêmicos) e pielonefrite (infecção alta, com febre e comprometimento do estado geral, que exige via parenteral inicial). A banca explora exatamente essa fronteira: oferece uma alternativa com antibiótico oral (próprio para cistite) e outra que posterga o tratamento (aguardando cultura), ambas inadequadas para o quadro grave apresentado. Guarde o critério: toxemia + febre alta + dor lombar = pielonefrite = antibiótico intravenoso empírico imediato.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta está correta porque a criança tem pielonefrite aguda com sinais de gravidade (mau estado geral, taquicardia, febre alta). A ceftriaxona intravenosa é o antibiótico empírico de primeira linha em pediatria para infecção urinária alta, cobrindo os uropatógenos mais comuns. A troca para via oral após 48 horas sem febre (terapia sequencial) é a prática recomendada: após a melhora clínica e a defervescência, a via oral é segura e eficaz, permitindo completar o tratamento em domicílio. O antibiograma, quando disponível, orienta o ajuste fino — mas o início do tratamento não pode aguardá-lo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cefalexina oral é uma cefalosporina de primeira geração, indicada para cistite (infecção urinária baixa) em crianças sem sinais sistêmicos. Neste caso, a paciente apresenta pielonefrite com toxemia — febre alta, mau estado geral, taquicardia — o que exige antibioticoterapia parenteral para garantir níveis teciduais adequados no parênquima renal. Tratar por via oral um paciente toxêmico é subtratar e aumenta o risco de complicações, como abscesso renal ou sepse. Além disso, a cefalexina tem cobertura limitada para alguns uropatógenos e não é a primeira escolha para pielonefrite.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aguardar o resultado da urocultura (72 horas) sem iniciar antibioticoterapia é conduta inadequada e perigosa. A criança apresenta sinais de gravidade (mau estado geral, taquicardia, febre alta) e o atraso no tratamento da pielonefrite aguda aumenta o risco de complicações graves, como abscesso renal, urossepse e cicatriz renal (que pode levar a hipertensão e insuficiência renal a longo prazo). O tratamento empírico imediato é mandatório; a urocultura serve para ajustar o antibiótico após o resultado, não para decidir se tratar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ciprofloxacina é uma fluoroquinolona, que não é a primeira escolha em pediatria para pielonefrite, devido ao risco de lesão em cartilagens de crescimento (artropatia) em crianças em fase de desenvolvimento. Embora seja eficaz contra uropatógenos, seu uso em pediatria é reservado para casos específicos, como infecções por bactérias multirresistentes ou quando não há alternativa segura. Além disso, a alternativa erra ao manter a via intravenosa até sair o resultado da urocultura — a terapia sequencial (troca para via oral após 48h sem febre) é a conduta recomendada, independentemente do antibiograma, que serve apenas para ajustar o antibiótico oral.

Gabarito: letra A