Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Síndrome Torácica Aguda na Anemia Falciforme

Gabarito: letra B. A conduta imediata indicada é a transfusão sanguínea, simples ou de troca, pois o paciente apresenta síndrome torácica aguda (STA) com hipoxemia persistente (SpO₂ < 90% após 24h de oxigenoterapia) e queda importante da hemoglobina (6,5 g/dL), configurando um caso moderado a grave que se beneficia da transfusão para melhorar a oxigenação e reduzir a HbS. As diretrizes de manejo da STA recomendam transfusão sanguínea para produzir rápida melhora clínica, radiológica e nos parâmetros de oxigenação, com alvo de Hb ≥ 10 g/dL, considerando eritrocitoaférese em casos mais graves.

A síndrome torácica aguda é uma complicação aguda e potencialmente fatal da anemia falciforme, caracterizada pela tríade de febre, dor torácica e infiltrado pulmonar novo na radiografia de tórax, acompanhada de hipoxemia. É uma das principais causas de morte nesses pacientes, especialmente em crianças. A fisiopatologia envolve vaso-oclusão pulmonar, sequestro de células falciformes, infecção e inflamação, levando a um quadro de insuficiência respiratória aguda.

O diagnóstico é clínico-radiológico, exigindo a presença de infiltrado pulmonar novo (critério obrigatório) associado a pelo menos um dos seguintes: dor torácica, temperatura > 38,5°C, taquipneia, tosse, sibilância, diminuição de 2% ou mais na saturação de oxigênio em relação ao basal, ou PaO₂ < 60 mmHg. No caso apresentado, o paciente preenche os critérios com febre, dor torácica, taquipneia, infiltrado multilobar e PaO₂ de 55 mmHg.

O manejo da STA é multimodal e deve ser iniciado precocemente. Inclui: monitorização de sinais vitais e oximetria, hidratação (1,5x a taxa de manutenção), analgesia adequada, oxigenoterapia suplementar se SaO₂ < 92% com alvo ≥ 95%, antibioticoterapia empírica com cobertura para germes encapsulados (cefalosporina de 3ª geração) e atípicos (macrolídeo), espirometria de incentivo, broncodilatadores se hiper-reatividade brônquica, e profilaxia para trombose venosa profunda. A transfusão sanguínea é uma medida terapêutica fundamental, indicada para melhorar a oxigenação e reduzir a proporção de hemoglobina S, sendo particularmente importante em casos moderados a graves.

A decisão entre transfusão simples e eritrocitoaférese (transfusão de troca) depende da gravidade. A transfusão simples é indicada em casos leves a moderados, com alvo de Hb ≥ 10 g/dL. A eritrocitoaférese, que remove as hemácias falciformes e as substitui por hemácias normais, é preferida em casos graves, como: envolvimento de mais de um lobo pulmonar, necessidade de cateter de oxigênio com fluxo ≥ 4 L/min, sinais de piora clínica, ou quando se deseja atingir HbS < 30% e Hb ≥ 10 g/dL. No paciente do caso, com infiltrado multilobar (mais de um lobo) e hipoxemia persistente, a eritrocitoaférese seria a modalidade mais adequada, mas a transfusão simples também é uma opção válida, daí a alternativa B mencionar "simples ou de troca".

A pegadinha desta questão está em distinguir as medidas de suporte (oxigenoterapia, hidratação, antibióticos) das medidas terapêuticas específicas (transfusão) e das medidas profiláticas (anticoagulação). O paciente já recebeu o suporte inicial e não melhorou, o que indica a necessidade de intervenção mais agressiva. A transfusão é a única opção que aborda diretamente a fisiopatologia da STA, reduzindo a HbS e melhorando a oxigenação tecidual. As demais alternativas representam condutas incorretas ou insuficientes para o quadro apresentado.

Guarde a fronteira entre as medidas de suporte, as medidas terapêuticas específicas e as medidas profiláticas: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A transfusão é a medida terapêutica específica que deve ser instituída quando há hipoxemia persistente e queda de hemoglobina, como no caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O corticosteroide sistêmico em alta dose não é indicado no manejo da STA. Embora a inflamação desempenhe um papel na fisiopatologia, não há evidência de benefício do uso rotineiro de corticosteroides nessa complicação, e eles podem até aumentar o risco de complicações, como crises vaso-oclusivas de rebote. O tratamento da STA se baseia em suporte, antibióticos e transfusão, não em imunossupressão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A transfusão sanguínea, simples ou de troca, é a conduta imediata indicada. O paciente apresenta STA com hipoxemia persistente (SpO₂ < 90% após 24h de oxigenoterapia) e queda da hemoglobina para 6,5 g/dL, configurando um caso moderado a grave. A transfusão produz rápida melhora clínica, radiológica e nos parâmetros de oxigenação, com alvo de Hb ≥ 10 g/dL. A eritrocitoaférese (transfusão de troca) é preferida em casos graves, como envolvimento multilobar, para atingir HbS < 30%.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anticoagulação profilática com heparina é uma medida de prevenção de trombose venosa profunda, indicada em todos os pacientes com STA, exceto se houver contraindicação. No entanto, não é a conduta imediata prioritária no momento descrito, em que o paciente apresenta hipoxemia persistente e queda de hemoglobina. A transfusão é a medida que aborda diretamente a fisiopatologia da STA e deve ser instituída antes da anticoagulação profilática, que é uma medida adjuvante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Observar por 24h em UTI com suporte clínico é uma conduta insuficiente e potencialmente perigosa. O paciente já recebeu suporte clínico (oxigenoterapia, hidratação, antibióticos) por 24 horas e não apresentou melhora, com hipoxemia persistente e queda de hemoglobina. A observação prolongada sem intervenção específica pode levar à deterioração do quadro, com necessidade de ventilação mecânica e maior morbimortalidade. A transfusão é a medida que deve ser instituída imediatamente.

Gabarito: letra B