Febre reumática: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. O quadro clínico — febre alta há oito dias, poliartrite migratória (joelho direito e depois tornozelo esquerdo), sopro holossistólico apical com irradiação para axila (sugestivo de insuficiência mitral) e elevação de provas de atividade inflamatória (PCR, VHS) e anti-DNase B — é altamente sugestivo de febre reumática aguda, uma complicação não supurativa tardia da infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A conduta correta é solicitar ecocardiograma (para documentar cardite, já que o sopro pode ser funcional ou a cardite pode ser subclínica) e iniciar tratamento anti-inflamatório (AAS ou corticoide, conforme a gravidade), além de erradicar o estreptococo com antibiótico. As demais alternativas propõem investigações para outras hipóteses (artrite séptica, tuberculose articular, artrite viral ou lúpus), que não se sustentam diante do quadro clínico e laboratorial apresentado.
A febre reumática é uma doença inflamatória sistêmica que ocorre como sequela tardia de uma infecção de faringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, geralmente 2 a 4 semanas após o episódio infeccioso. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos Critérios de Jones, que exigem a presença de duas manifestações maiores ou uma manifestação maior e duas menores, além de evidência de infecção estreptocócica prévia (cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação de anticorpos como antiestreptolisina O — ASO — e anti-DNase B). As manifestações maiores são: cardite, poliartrite, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. As menores incluem febre, artralgia, elevação de provas de fase aguda (VHS, PCR) e intervalo PR prolongado no eletrocardiograma.
No caso apresentado, a criança tem poliartrite migratória (uma manifestação maior), febre (manifestação menor) e elevação de PCR e VHS (manifestação menor), além de anti-DNase B elevado, que é evidência de infecção estreptocócica prévia. O sopro holossistólico apical com irradiação para axila é o achado clássico de insuficiência mitral, a valvopatia mais comum na cardite reumática. A cardite é a manifestação mais grave da febre reumática, pois pode levar a sequelas valvares permanentes. Por isso, a investigação com ecocardiograma é fundamental para confirmar o comprometimento cardíaco, mesmo quando o sopro é audível, e para detectar cardite subclínica (regurgitação valvar detectada apenas ao ecocardiograma).
O tratamento da febre reumática aguda envolve três pilares: (1) erradicação do estreptococo com antibiótico (penicilina benzatina ou, na alergia, eritromicina), (2) tratamento anti-inflamatório com AAS (ácido acetilsalicílico) em doses anti-inflamatórias para artrite e cardite leve, ou corticoide (prednisona) para cardite moderada a grave, e (3) profilaxia secundária com penicilina benzatina a cada 3-4 semanas, por tempo prolongado (até os 21 anos ou por 10 anos após o último surto, conforme o guideline), para prevenir novas infecções estreptocócicas e recidivas da doença. O repouso relativo é recomendado durante a fase aguda, especialmente na cardite.
A pegadinha desta questão está em diferenciar a febre reumática de outras causas de artrite febril na infância. A artrite séptica (alternativa A) geralmente acomete uma única articulação, com dor intensa, derrame articular importante e toxemia; o paciente não apresenta sopro cardíaco nem evidência de infecção estreptocócica prévia. A tuberculose articular (alternativa C) é rara em crianças e cursa com monoartrite crônica, sem febre alta nem poliartrite migratória. As artrites virais (alternativa D) costumam ser autolimitadas, com febre baixa e artralgia, sem cardite; o lúpus eritematoso sistêmico (alternativa D) é mais comum em meninas adolescentes, com rash malar, fotossensibilidade, nefrite e FAN positivo, e não apresenta anti-DNase B elevado. A chave é reconhecer o padrão de poliartrite migratória + cardite + evidência de infecção estreptocócica prévia, que é praticamente patognomônico de febre reumática.
Guarde a fronteira entre febre reumática (artrite migratória, cardite, resposta a anti-inflamatório, evidência de estreptococo) e artrite séptica (monoartrite, toxemia, líquido articular purulento, necessidade de antibiótico e drenagem): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Critério | Febre Reumática (caso) | Artrite Séptica (alternativa A) | Tuberculose Articular (alternativa C) | Artrite Viral/LES (alternativa D) |
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Padrão articular | Poliartrite migratória (melhora da 1ª articulação) | Monoartrite aguda, dor intensa, derrame volumoso | Monoartrite crônica, pouco dolorosa | Poliartrite/artralgia, geralmente autolimitada |
Febre | Alta (38,7 °C) | Alta, com toxemia | Baixa ou ausente | Baixa |
Cardite/sopro | Presente (sopro holossistólico apical) | Ausente | Ausente | Ausente (no LES pode haver pericardite, mas não é o padrão) |
Evidência estreptocócica | Anti-DNase B elevado | Ausente | Ausente | Ausente |
Exame-chave | Ecocardiograma + anti-inflamatório | Punção articular + antibiótico | Cultura BAAR/biópsia sinovial | Sorologias virais + FAN |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A punção articular e a antibioticoterapia empírica são indicadas na suspeita de artrite séptica, que cursa com monoartrite aguda, dor intensa, derrame articular volumoso e toxemia. No caso, a poliartrite migratória (duas articulações em sequência, com melhora da primeira), a presença de sopro cardíaco e a elevação de anti-DNase B apontam para febre reumática, não para infecção articular bacteriana. Além disso, a febre reumática não é tratada com antibiótico para a artrite em si — o antibiótico serve apenas para erradicar o estreptococo da faringe, e o tratamento da inflamação articular é feito com anti-inflamatório.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ecocardiograma é essencial para confirmar e dimensionar a cardite reumática (insuficiência mitral, a lesão mais comum), mesmo quando o sopro é audível, e para detectar cardite subclínica. O tratamento anti-inflamatório (AAS ou corticoide) é a base do manejo da febre reumática aguda, controlando a inflamação articular e cardíaca. A alternativa espelha exatamente a conduta correta diante do quadro: investigar o comprometimento cardíaco e tratar a inflamação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cultura do líquido articular com pesquisa de BAAR é indicada na suspeita de tuberculose osteoarticular (doença de Pott, artrite tuberculosa), que é uma monoartrite crônica, indolor ou pouco dolorosa, com febre baixa e história de contato ou infecção tuberculosa. No caso, a poliartrite migratória aguda, a febre alta e a cardite não se encaixam nessa hipótese. Além disso, a pesquisa de BAAR no líquido articular tem baixa sensibilidade, e o diagnóstico de tuberculose articular geralmente requer biópsia sinovial.
Alternativa D — ❌ Incorreta
As sorologias virais (EBV, CMV, parvovírus B19) e o FAN são úteis na investigação de artrite viral ou doenças autoimunes como o lúpus eritematoso sistêmico. As artrites virais costumam ser autolimitadas, com febre baixa e artralgia, sem cardite. O lúpus é mais comum em meninas adolescentes, com rash malar, fotossensibilidade, nefrite, citopenias e FAN positivo, e não apresenta anti-DNase B elevado. No caso, a presença de cardite e a evidência de infecção estreptocócica prévia direcionam o diagnóstico para febre reumática, tornando essa investigação inadequada como primeira linha.
Gabarito: letra B — solicitar ecocardiograma e iniciar tratamento anti-inflamatório é a conduta correta na febre reumática aguda com cardite e poliartrite.