Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Icterícia neonatal: conduta no recém-nascido a termo

Gabarito: letra B. O recém-nascido tem 38 semanas, 36 horas de vida, icterícia até as coxas (zona 3, estimativa de bilirrubina em torno de 12 mg/dL), com bilirrubina total de 12,5 mg/dL e direta de 1,3 mg/dL (predomínio de indireta), Coombs direto negativo, bom estado geral e aleitamento eficaz — o quadro é compatível com icterícia fisiológica, e a conduta correta é reavaliar em 24 a 48 horas, conforme a tabela de conduta para icterícia neonatal (considerar fototerapia apenas com BT ≥ 15 mg/dL entre 25-48 horas).

A icterícia neonatal é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, condição frequente no período neonatal, sendo a principal causa de reinternação de recém-nascidos a termo saudáveis. Cerca de 98% dos recém-nascidos apresentam níveis de bilirrubina > 1 mg/dL na primeira semana de vida, como consequência da adaptação ao metabolismo da bilirrubina. A fisiopatologia envolve dois mecanismos principais: (1) imaturidade das vias enzimáticas e de transporte responsáveis pela conjugação da bilirrubina, e (2) produção aumentada de bilirrubina. O principal defeito está na conjugação, que pode causar hiperbilirrubinemia não conjugada leve a moderada entre o segundo e o quinto dias de vida, com duração até o oitavo dia nos partos vaginais. Essa icterícia é habitualmente inócua, não havendo necessidade de terapia específica, além de observação atenta.

A avaliação clínica da icterícia segue a progressão cefalocaudal: a icterícia até as coxas (zona 3) corresponde a valores estimados de bilirrubina em torno de 12 mg/dL, o que confirma o valor laboratorial de 12,5 mg/dL. A conduta é definida pela tabela de referência, que orienta conforme a idade em horas e o valor da bilirrubina total. Para o recém-nascido entre 25-48 horas de vida, a fototerapia é considerada quando a BT ≥ 15 mg/dL, e a exsanguinotransfusão quando BT ≥ 20 mg/dL. Como o paciente tem 36 horas e BT de 12,5 mg/dL, está abaixo do limiar para fototerapia, sendo indicada apenas a reavaliação em 24 a 48 horas.

É fundamental distinguir a icterícia fisiológica da patológica. A icterícia patológica é caracterizada por: aparecimento nas primeiras 24 horas de vida, bilirrubina total > 12 mg/dL independentemente da idade pós-natal (sinal de alerta que merece investigação imediata), aumento rápido (> 5 mg/dL/dia), predomínio de bilirrubina direta (> 2 mg/dL ou > 20% do total), duração prolongada (> 14 dias em a termo), ou sinais de doença hemolítica. No caso apresentado, a icterícia surgiu após 24 horas, a BT é 12,5 mg/dL (limítrofe, mas dentro do esperado para a idade), a bilirrubina direta é 1,3 mg/dL (normal, < 2 mg/dL), o Coombs direto é negativo (afastando incompatibilidade Rh/ABO significativa), e o recém-nascido está em bom estado geral com aleitamento eficaz. Todos esses dados apontam para icterícia fisiológica.

A pegadinha da questão está na interpretação do valor de bilirrubina total de 12,5 mg/dL. O candidato pode ser tentado a iniciar fototerapia, mas a tabela de conduta é clara: entre 25-48 horas, a fototerapia só é indicada com BT ≥ 15 mg/dL. O valor de 12,5 mg/dL está abaixo do limiar, e a conduta correta é a reavaliação. Além disso, a bilirrubina direta de 1,3 mg/dL afasta colestase neonatal (que exigiria investigação), e o aleitamento materno eficaz contraindica a suspensão do aleitamento. A chave para a resolução é aplicar corretamente a tabela de conduta conforme a idade em horas e o valor da bilirrubina total.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Investigar colestase neonatal seria indicado se houvesse predomínio de bilirrubina direta (conjugada), o que não ocorre: a bilirrubina direta é 1,3 mg/dL (normal, < 2 mg/dL) e a bilirrubina total é 12,5 mg/dL, com predomínio de indireta. A colestase neonatal é caracterizada por hiperbilirrubinemia conjugada, e a investigação seria apropriada se a bilirrubina direta estivesse elevada (> 2 mg/dL ou > 20% do total). No caso, o quadro é de icterícia fisiológica, não havendo indicação de investigação para colestase.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é reavaliar em 24 a 48 horas, pois o quadro é compatível com icterícia fisiológica. O recém-nascido tem 38 semanas (a termo), 36 horas de vida, icterícia até as coxas (zona 3, BT estimada ~12 mg/dL), BT de 12,5 mg/dL (abaixo do limiar de fototerapia para 25-48 horas, que é ≥ 15 mg/dL), bilirrubina direta normal (1,3 mg/dL), Coombs direto negativo, bom estado geral e aleitamento eficaz. A reavaliação em 24-48 horas é a conduta recomendada para monitorar a evolução da icterícia e garantir que os níveis de bilirrubina não ultrapassem os limiares de tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Suspender o aleitamento materno temporariamente não é indicado, pois o aleitamento materno eficaz é um fator protetor e o recém-nascido está em bom estado geral. A suspensão do aleitamento materno é uma medida que pode ser considerada em casos de icterícia por leite materno (síndrome de Arias), mas não é a conduta inicial para icterícia fisiológica. Além disso, a dificuldade no aleitamento materno exclusivo é um fator de risco para hiperbilirrubinemia importante, e a suspensão poderia piorar o quadro. A conduta correta é manter o aleitamento materno e reavaliar em 24-48 horas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar fototerapia e monitorar bilirrubina sérica não é indicado, pois o valor de bilirrubina total (12,5 mg/dL) está abaixo do limiar para fototerapia na idade de 36 horas. Conforme a tabela de conduta, entre 25-48 horas, a fototerapia é considerada quando a BT ≥ 15 mg/dL. Como o paciente tem BT de 12,5 mg/dL, a fototerapia não é necessária neste momento. A conduta correta é a reavaliação em 24-48 horas, monitorando a evolução da icterícia. A fototerapia seria indicada se a BT atingisse ≥ 15 mg/dL na reavaliação.

Gabarito: letra B