Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Insuficiência hepática aguda na dengue: o papel da encefalopatia

Gabarito: letra C. Na insuficiência hepática aguda (IHA), a encefalopatia hepática não é obrigatória para o diagnóstico, sendo um critério que pode estar presente ou não, dependendo da etiologia e da gravidade do caso. No contexto da dengue grave, o comprometimento hepático pode ser intenso, como no caso descrito (TGO 2.000, TGP 4.500, bilirrubina 8 mg/dL, INR 3), mas a encefalopatia não é um requisito para definir a IHA.

A insuficiência hepática aguda é uma síndrome caracterizada por necrose hepatocelular maciça, com início rápido e desenvolvimento de disfunção hepática grave. Os critérios clássicos para o diagnóstico incluem: icterícia, coagulopatia (INR ≥ 1,5) e encefalopatia hepática. No entanto, a encefalopatia é um critério que, embora frequente, não é indispensável para o diagnóstico, especialmente em crianças, onde pode ser mais difícil de avaliar ou pode estar ausente nas fases iniciais. A definição mais aceita, como a da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD), exige a presença de encefalopatia, mas outras definições, como a do Grupo de Estudo Internacional, consideram a IHA mesmo sem encefalopatia, desde que haja evidência de disfunção hepática grave e rápida.

Na prática clínica, a presença de encefalopatia é um marcador de gravidade, mas sua ausência não exclui o diagnóstico de IHA. O caso descrito apresenta critérios laboratoriais e clínicos de disfunção hepática grave (icterícia, coagulopatia, transaminases muito elevadas), o que, mesmo sem encefalopatia, configura um quadro de insuficiência hepática aguda. A banca explora exatamente essa nuance: muitos candidatos podem pensar que a encefalopatia é obrigatória, mas a definição mais atualizada e a prática clínica mostram que ela não é um pré-requisito absoluto.

A distinção crucial é entre os critérios clássicos (que incluem encefalopatia) e os critérios modernos (que priorizam a disfunção hepática aguda com coagulopatia, independentemente da encefalopatia). Essa diferença é o que separa a alternativa correta das incorretas. A banca, ao afirmar que a encefalopatia "não é obrigatória", está alinhada com a visão contemporânea, que reconhece a IHA mesmo na ausência de encefalopatia, especialmente em casos de etiologia viral, como a dengue.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a encefalopatia é obrigatória já na primeira semana de evolução. Isso é falso, pois a encefalopatia pode surgir em qualquer momento da evolução, e não é um critério obrigatório para o diagnóstico. A IHA pode ser diagnosticada sem encefalopatia, e a presença dela não é um pré-requisito temporal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a encefalopatia exclui o diagnóstico, caso presente. Isso é um erro conceitual grave: a encefalopatia é uma manifestação compatível com a IHA, e sua presença reforça o diagnóstico, não o exclui. A alternativa inverte completamente a relação entre o sintoma e a doença.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a encefalopatia não é obrigatória para a definição do diagnóstico. Esta é a alternativa correta, pois a definição moderna de IHA não exige a presença de encefalopatia, sendo suficiente a evidência de disfunção hepática aguda grave, como coagulopatia e icterícia, como no caso descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a encefalopatia deve estar presente em até 3 meses após o início dos sintomas. Isso é incorreto, pois a IHA é definida pela rápida evolução (em dias a semanas), e não há um prazo de 3 meses para o surgimento da encefalopatia. A alternativa confunde o conceito de IHA com o de hepatite crônica ou cirrose, onde a encefalopatia pode surgir tardiamente.

Gabarito: letra C