Intubação orotraqueal em pediatria com hipertensão intracraniana
Gabarito: letra B. Em paciente pediátrico com hipertensão intracraniana (HIC) que precisa de intubação, a sequência rápida de intubação (SRI) com etomidato (indutor hemodinamicamente estável, que não reduz a pressão de perfusão cerebral) e rocurônio (bloqueador neuromuscular não despolarizante, que não eleva a pressão intracraniana) é a conduta adequada. As demais alternativas trazem erros conceituais: a pré-oxigenação é obrigatória, a PCO2 deve ser mantida em torno de 35 mmHg (hiperventilação com PCO2 < 30 mmHg pode causar isquemia cerebral por vasoconstrição excessiva) e o bloqueador neuromuscular é indicado para facilitar a laringoscopia e evitar o reflexo de tosse, que eleva a PIC.
A intubação orotraqueal em crianças com HIC é um procedimento de alta complexidade, pois o objetivo é proteger a via aérea e garantir oxigenação e ventilação adequadas sem elevar ainda mais a pressão intracraniana. A HIC já compromete a perfusão cerebral; qualquer manobra que aumente a PIC (como tosse, esforço respiratório, hipoxemia ou hipercapnia) pode precipitar herniação cerebral. Por isso, a sequência rápida de intubação (SRI) é a técnica de escolha: ela combina um agente indutor e um bloqueador neuromuscular para permitir a laringoscopia de forma rápida e atraumática, minimizando o reflexo de tosse e o aumento da PIC.
A escolha dos fármacos é crucial. O etomidato é um indutor que causa pouca depressão cardiovascular, mantendo a pressão arterial e, consequentemente, a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC). Já o rocurônio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante que não libera histamina e não eleva a PIC, ao contrário da succinilcolina, que pode aumentar a PIC (embora seja usada em algumas situações). A associação etomidato + rocurônio é, portanto, uma combinação clássica e adequada para SRI em pacientes com HIC.
A pré-oxigenação é etapa obrigatória em qualquer intubação, inclusive na HIC. Ela consiste em oferecer oxigênio a 100% por 3 a 5 minutos (ou 8 respirações em 60 segundos) para criar uma reserva de oxigênio que permita apneia sem dessaturação durante a laringoscopia. Em crianças, a reserva funcional é menor, então a pré-oxigenação é ainda mais crítica. A alternativa A erra ao dizer que ela não é obrigatória por haver respiração espontânea — a respiração espontânea não garante oxigenação adequada durante o procedimento.
A ventilação após a intubação deve ser ajustada para manter a PCO2 em torno de 35 mmHg (normocapnia ou leve hipocapnia). A hiperventilação agressiva (PCO2 < 30 mmHg) causa vasoconstrição cerebral intensa, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral e podendo levar a isquemia — exatamente o oposto do desejado. A alternativa C erra ao preconizar PCO2 < 30 mmHg. A hiperventilação só é usada como medida temporária de emergência em herniação cerebral iminente, e mesmo assim com alvo de PCO2 entre 30 e 35 mmHg.
O bloqueador neuromuscular é indicado na SRI para facilitar a laringoscopia, relaxar as cordas vocais e impedir o reflexo de tosse, que eleva a PIC. Evitar o bloqueador neuromuscular (alternativa D) aumentaria o risco de tosse, laringoespasmo e falha na intubação, com piora da HIC. O rocurônio, por ser não despolarizante, não eleva a PIC e é seguro nesse contexto.
A pegadinha desta questão está na alternativa C: muitos candidatos lembram que a hiperventilação reduz a PIC e marcam PCO2 < 30 mmHg, mas esquecem que a redução excessiva compromete a perfusão cerebral. O alvo correto é normocapnia (35–40 mmHg) ou leve hipocapnia (30–35 mmHg) em situações de herniação iminente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pré-oxigenação é obrigatória em toda intubação, inclusive na HIC. A respiração espontânea não elimina a necessidade de criar uma reserva de oxigênio para o período de apneia durante a laringoscopia. Em crianças, a dessaturação é mais rápida devido ao menor volume residual funcional e maior consumo de oxigênio, tornando a pré-oxigenação ainda mais crítica.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O etomidato é o indutor de escolha na HIC por sua estabilidade hemodinâmica (não reduz a PAM, preservando a PPC). O rocurônio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante que não eleva a PIC e não libera histamina, sendo seguro na SRI. A combinação é amplamente recomendada em diretrizes de intubação em pacientes com hipertensão intracraniana.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hiperventilação com PCO2 < 30 mmHg é contraindicada de forma rotineira. A hipocapnia intensa causa vasoconstrição cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral e podendo causar isquemia. O alvo é manter PCO2 em torno de 35 mmHg (normocapnia). A hiperventilação só é usada como medida temporária em herniação cerebral iminente, com alvo de 30–35 mmHg.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O bloqueador neuromuscular é indicado na SRI para facilitar a laringoscopia e evitar o reflexo de tosse, que eleva a PIC. Evitar o bloqueador aumentaria o risco de tosse, laringoespasmo e falha na intubação, com piora da HIC. O rocurônio, por ser não despolarizante, não eleva a PIC e é seguro.
Gabarito: letra B