Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Síndrome de Lise Tumoral (SLT) em Linfoma de Burkitt

Gabarito: letra A. O paciente apresenta síndrome de lise tumoral (SLT) estabelecida, com hiperuricemia (ácido úrico 11 mg/dL), hiperfosfatemia (fósforo 9 mg/dL), hipercalemia (potássio 6,8 mEq/L) e injúria renal aguda (creatinina 2,3 mg/dL, oligúria). A conduta inicial e mais importante é a hidratação venosa vigorosa, que aumenta o fluxo urinário, dilui os solutos e promove sua excreção, prevenindo a precipitação de cristais nos túbulos renais. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou contraindicadas nesse cenário.

A síndrome de lise tumoral é uma emergência oncológica que ocorre quando há destruição maciça e rápida de células tumorais, liberando seu conteúdo intracelular na corrente sanguínea. Isso leva a um conjunto de alterações metabólicas características: hiperuricemia (pelo catabolismo de purinas), hiperfosfatemia, hipercalemia e hipocalcemia (por precipitação com o fosfato). No linfoma de Burkitt, tumor altamente agressivo e com alta taxa de proliferação, a SLT é particularmente frequente e pode ocorrer espontaneamente ou, mais comumente, após o início da quimioterapia, como neste caso (sessão há 1 dia).

A fisiopatologia da injúria renal aguda na SLT é multifatorial. O ácido úrico e o fosfato de cálcio precipitam nos túbulos renais, causando obstrução e lesão tubular. A hiperuricemia também pode causar vasoconstrição renal e inflamação. A oligúria, presente no paciente, é um sinal de alerta para a gravidade do quadro. A hidratação venosa vigorosa é a pedra angular do tratamento, pois aumenta o volume intravascular, melhora a perfusão renal e o débito urinário, diluindo os solutos e reduzindo a concentração de cristais na urina. O objetivo é manter um débito urinário adequado (geralmente > 1 mL/kg/h em crianças), o que ajuda a "lavar" os túbulos renais e prevenir a obstrução.

A profilaxia da SLT, conforme descrito no material de apoio, inclui hidratação, alcalinização da urina, alopurinol e a cogitação de terapia com rasburicase para rápida diminuição dos níveis elevados de ácido úrico. No entanto, quando a SLT já está estabelecida, como neste caso, a conduta é mais agressiva e a hidratação venosa vigorosa é a medida inicial mais importante. A alcalinização da urina com bicarbonato de sódio é um tema controverso e não é recomendada rotineiramente na SLT estabelecida, pois pode aumentar a precipitação de fosfato de cálcio, piorando a injúria renal. Os diuréticos de alça podem ser usados para manter o débito urinário após a hidratação adequada, mas não são a primeira linha e a restrição hídrica é contraindicada. A rasburicase é indicada para hiperuricemia grave, mas não deve ser evitada se houver indicação, mesmo com uso prévio de alopurinol.

A distinção crucial neste caso é entre a profilaxia e o tratamento da SLT. Na profilaxia, a alcalinização e o alopurinol são medidas preventivas. No tratamento da SLT estabelecida, a prioridade é a hidratação vigorosa e, se necessário, a rasburicase para reduzir rapidamente o ácido úrico. A alcalinização é controversa e pode ser prejudicial. A banca explora essa confusão entre profilaxia e tratamento, oferecendo condutas que são adequadas para prevenção, mas não para o manejo da SLT já instalada.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hidratação venosa vigorosa é a conduta inicial e mais importante no tratamento da SLT estabelecida. Ela aumenta o volume intravascular, melhora a perfusão renal e o débito urinário, diluindo os solutos e prevenindo a precipitação de cristais nos túbulos renais. No paciente com oligúria e injúria renal aguda, a hidratação vigorosa é essencial para manter o fluxo urinário e "lavar" os túbulos, prevenindo a obstrução e a progressão da lesão renal. O material de apoio reforça que a profilaxia da SLT inclui hidratação, e no tratamento da SLT estabelecida, a hidratação vigorosa é a base do manejo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A rasburicase é uma urato oxidase recombinante que degrada o ácido úrico em alantoína, um composto mais solúvel e facilmente excretado. Ela é indicada na hiperuricemia grave (ácido úrico > 8 mg/dL) ou na SLT estabelecida, mesmo que o paciente tenha feito profilaxia com alopurinol. O alopurinol inibe a xantina oxidase, prevenindo a formação de ácido úrico, mas não reduz os níveis já elevados. A rasburicase age rapidamente e é necessária quando há hiperuricemia grave, como neste caso (ácido úrico 11 mg/dL). Evitar a rasburicase por ter usado alopurinol é um erro, pois são medicamentos com mecanismos de ação diferentes e complementares.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os diuréticos de alça (como furosemida) podem ser usados para manter o débito urinário após a hidratação adequada, mas não são a primeira linha no tratamento da SLT. A restrição hídrica é contraindicada, pois piora a oligúria e a concentração de solutos na urina, aumentando o risco de precipitação de cristais. A conduta correta é a hidratação venosa vigorosa, e os diuréticos podem ser considerados apenas se houver sobrecarga de volume após a hidratação. A alternativa inverte a lógica do tratamento, sugerindo restrição hídrica, que é prejudicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alcalinização da urina com bicarbonato de sódio é uma medida profilática controversa na SLT. Embora aumente a solubilidade do ácido úrico, a alcalinização pode aumentar a precipitação de fosfato de cálcio, piorando a injúria renal. Na SLT estabelecida, com hiperfosfatemia (fósforo 9 mg/dL), a alcalinização é contraindicada, pois o pH alcalino favorece a precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais. A conduta correta é a hidratação venosa vigorosa, e a alcalinização não é recomendada rotineiramente no tratamento da SLT estabelecida.

Gabarito: letra A