Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Afogamento pediátrico: conduta ventilatória inicial

Gabarito: letra B. O paciente apresenta afogamento com submersão de 3 minutos, inconsciência, hipoxemia grave (SatO₂ 86% em máscara não reinalante) e instabilidade hemodinâmica (FC 88 bpm, PA 78x55 mmHg, TEC 3s) — o quadro exige intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva como conduta ventilatória inicial, pois há indicação de via aérea definitiva por rebaixamento do nível de consciência e falência da oxigenação com medidas não invasivas.

O afogamento é uma causa importante de morbimortalidade na infância, e a hipoxemia é o evento central da lesão. A água aspirada leva a broncoespasmo, inativação do surfactante e edema pulmonar, resultando em hipoxemia refratária. A conduta inicial no pronto-socorro segue a sequência do suporte avançado de vida: avaliar consciência, respiração e circulação; oferecer oxigênio em alto fluxo; e, se houver rebaixamento do nível de consciência (incapacidade de proteger a via aérea), hipoventilação ou hipoxemia persistente apesar da oxigenoterapia, a intubação orotraqueal está indicada.

Neste caso, o paciente está inconsciente (não protege a via aérea), com SatO₂ de 86% mesmo com máscara não reinalante (hipoxemia grave) e sinais de choque (FC 88 bpm, PA 78x55 mmHg, TEC 3s). A combinação de rebaixamento de consciência + hipoxemia refratária + instabilidade hemodinâmica torna a ventilação não invasiva (CPAP ou BiPAP) inadequada e arriscada — o paciente não tem condições de manter a via aérea pérvia e a pressão positiva não invasiva não corrige a hipoxemia grave de forma confiável. A intubação precoce é a conduta que garante via aérea definitiva, oxigenação adequada e proteção contra broncoaspiração.

A distinção crucial é entre oxigenoterapia simples (máscara não reinalante), ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) e ventilação mecânica invasiva (intubação). A máscara não reinalante é o primeiro passo, mas é insuficiente quando há hipoxemia grave refratária. A VNI exige paciente consciente, cooperativo e com via aérea protegida — condições ausentes aqui. A intubação é reservada para os casos de falência da oxigenação, rebaixamento de consciência ou instabilidade hemodinâmica, exatamente o cenário do enunciado.

A banca explora a confusão entre as modalidades de suporte ventilatório: o candidato pode achar que CPAP ou BiPAP seriam suficientes por serem "menos invasivos", mas esquece que a inconsciência contraindica a VNI. O critério decisivo é: paciente inconsciente + hipoxemia grave = via aérea definitiva (intubação). Guarde essa fronteira — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter oxigênio em máscara não reinalante é insuficiente. O paciente já está com SatO₂ 86% apesar da máscara não reinalante, o que caracteriza hipoxemia refratária à oxigenoterapia convencional. Além disso, está inconsciente, sem proteção de via aérea. A máscara não reinalante é o passo inicial, mas não resolve a hipoxemia grave nem protege a via aérea — a conduta correta é avançar para via aérea definitiva.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A intubação orotraqueal para ventilação mecânica invasiva é a conduta correta. O paciente tem indicação formal de via aérea definitiva: (1) rebaixamento do nível de consciência (inconsciente, incapaz de proteger a via aérea); (2) hipoxemia grave refratária à oxigenoterapia (SatO₂ 86% em máscara não reinalante); (3) instabilidade hemodinâmica (FC 88 bpm, PA 78x55 mmHg, TEC 3s). A intubação garante oxigenação adequada, protege contra broncoaspiração e permite ventilação controlada — essencial no afogamento com edema pulmonar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O CPAP (pressão positiva contínua) é uma modalidade de ventilação não invasiva que exige paciente consciente, cooperativo e com via aérea protegida. O paciente está inconsciente, o que contraindica a VNI — há risco de distensão gástrica, broncoaspiração e falência da técnica. Além disso, a hipoxemia grave (SatO₂ 86%) com instabilidade hemodinâmica sugere que a VNI não seria eficaz; a intubação é a conduta adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O BiPAP (dois níveis de pressão) também é ventilação não invasiva e compartilha as mesmas contraindicações do CPAP: paciente inconsciente não pode ser manejado com VNI. A instabilidade hemodinâmica e a hipoxemia grave refratária indicam necessidade de via aérea definitiva e ventilação mecânica invasiva, não de pressão positiva não invasiva.

Gabarito: letra B