Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Parada Cardiorrespiratória em Pediatria: PALS e o Ritmo Chocável

Gabarito: letra A. No paciente pediátrico em parada cardiorrespiratória (PCR), a primeira conduta após iniciar as compressões é a administração de Epinefrina 0,01 mg/kg EV/IO (1:10.000), conforme o protocolo PALS. A alternativa A está correta porque apresenta a dose e a diluição adequadas para a via endovenosa (EV) ou intraóssea (IO) na criança. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de dose, como veremos a seguir.

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação da atividade mecânica do coração, confirmada pela ausência de pulso e de responsividade. No paciente pediátrico, as causas mais comuns são hipóxia e choque, diferentemente do adulto, onde predominam as causas cardíacas primárias. O protocolo PALS (Pediatric Advanced Life Support) da American Heart Association (AHA) estabelece uma sequência de ações para o atendimento da PCR em crianças, com ênfase na alta qualidade das compressões torácicas e na identificação precoce do ritmo.

O primeiro passo é reconhecer a PCR e iniciar imediatamente as compressões torácicas de alta qualidade (100-120 compressões por minuto, profundidade de 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax). Em seguida, o monitor deve ser conectado para identificar o ritmo cardíaco. Os ritmos de PCR são divididos em duas categorias principais: chocáveis (fibrilação ventricular - FV e taquicardia ventricular sem pulso - TVSP) e não chocáveis (assistolia e atividade elétrica sem pulso - AESP).

A distinção entre ritmos chocáveis e não chocáveis é crucial, pois determina a necessidade de desfibrilação. No caso de FV/TVSP, a conduta é desfibrilar com carga inicial de 2 J/kg, seguida de imediata retomada das compressões por 2 minutos. Após o segundo choque, administra-se Epinefrina 0,01 mg/kg EV/IO. Já nos ritmos não chocáveis (assistolia/AESP), a desfibrilação não é indicada; a conduta é administrar Epinefrina 0,01 mg/kg EV/IO o mais rápido possível e repetir a cada 3-5 minutos, mantendo as compressões de alta qualidade.

A Epinefrina é a droga vasopressora de primeira escolha na PCR pediátrica, atuando na vasoconstrição periférica e aumentando a pressão de perfusão coronariana e cerebral. A dose recomendada é de 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000) por via EV/IO, administrada a cada 3-5 minutos. A dose de 0,1 mg/kg (1:1.000) é a dose para via endotraqueal, que não é a via preferencial, e a dose de 0,1 mg/kg EV é um erro grave, pois representa uma dose dez vezes maior que a recomendada, podendo causar arritmias graves.

A questão apresenta um paciente de 2 anos em PCR, e o ritmo no monitor é descrito como "demonstrado a seguir" (imagem 1). Embora a imagem não esteja disponível, a alternativa correta (A) indica que a conduta é administrar Epinefrina 0,01 mg/kg EV (1:10.000). Isso sugere que o ritmo apresentado é um ritmo não chocável (assistolia ou AESP), pois a conduta inicial para ritmos chocáveis seria a desfibrilação. A alternativa A é a única que apresenta a dose correta de Epinefrina para a via EV/IO, sem mencionar desfibrilação, o que é consistente com o manejo de um ritmo não chocável.

A pegadinha da banca está em confundir a dose de Epinefrina para via EV/IO (0,01 mg/kg) com a dose para via endotraqueal (0,1 mg/kg), e em associar a desfibrilação a todos os ritmos de PCR, quando ela é indicada apenas para ritmos chocáveis. O candidato deve estar atento à via de administração e ao ritmo cardíaco para escolher a conduta correta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque apresenta a dose e a diluição adequadas de Epinefrina para a via endovenosa (EV) ou intraóssea (IO) no paciente pediátrico em PCR: 0,01 mg/kg da solução 1:10.000. Esta é a dose recomendada pelo protocolo PALS para todos os ritmos de PCR, tanto chocáveis quanto não chocáveis, e deve ser administrada o mais rápido possível após o início das compressões. A via EV/IO é a via preferencial para administração de medicamentos durante a RCP, e a dose de 0,01 mg/kg é a dose padrão para essa via.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque, embora a desfibrilação com carga de 2 J/kg seja a conduta correta para ritmos chocáveis (FV/TVSP), a administração de Epinefrina deve ocorrer após o segundo choque, e não após o primeiro. O protocolo PALS recomenda: 1º choque (2 J/kg) → RCP por 2 minutos → 2º choque (2 J/kg) → Epinefrina 0,01 mg/kg EV/IO → RCP por 2 minutos. A alternativa B omite o primeiro choque e a sequência correta de administração da Epinefrina, o que a torna incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque apresenta a dose de Epinefrina de 0,1 mg/kg EV (1:10.000), que é dez vezes maior que a dose recomendada (0,01 mg/kg). A dose de 0,1 mg/kg é a dose para administração por via endotraqueal, não para via EV/IO. A administração de uma dose dez vezes maior por via EV pode causar arritmias graves, hipertensão severa e piorar o prognóstico do paciente. Portanto, a alternativa C apresenta um erro grave de dose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque apresenta a carga de desfibrilação de 1 J/kg, que é a carga inicial recomendada para adultos, mas não para crianças. No paciente pediátrico, a carga inicial recomendada para desfibrilação é de 2 J/kg, podendo ser aumentada para 4 J/kg em choques subsequentes. Além disso, a alternativa D também menciona a administração de Epinefrina após o 2º choque, o que está correto, mas a carga de 1 J/kg está errada, tornando a alternativa incorreta.

Gabarito: letra A