Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Nutrição Parenteral no Pós-Operatório de Cirurgia Abdominal

Gabarito: letra A. Em paciente pediátrico no pós-operatório de laparotomia por apendicite complicada, com íleo paralítico e em uso de nutrição parenteral (NP), as alterações adequadas são: manter a oferta hídrica, aumentar a oferta de aminoácidos e elevar a oferta de sódio. O paciente apresenta balanço hídrico levemente positivo, mas a oferta hídrica de 90 mL/kcal está adequada para a idade; a oferta de aminoácidos de 0,5 g/kg está baixa para o estado hipercatabólico pós-operatório, devendo ser aumentada; e a concentração de sódio de 20 mEq/L está baixa, devendo ser elevada para repor as perdas e manter a volemia.

A nutrição parenteral é a via de suporte nutricional utilizada quando o trato gastrointestinal não pode ser utilizado, como no íleo paralítico pós-operatório. No paciente crítico pediátrico, o objetivo é fornecer substratos energéticos e proteicos adequados para evitar o catabolismo e promover a cicatrização. A oferta hídrica deve ser calculada com base na necessidade hídrica da criança, que varia com a idade e o peso. No caso, a oferta de 90 mL/kcal está dentro do recomendado para a faixa etária, considerando que o balanço hídrico está levemente positivo, mas não há sinais de hiper-hidratação. A oferta de aminoácidos deve ser suficiente para promover balanço nitrogenado positivo, especialmente em situações de estresse metabólico, como infecção e cirurgia. A dose de 0,5 g/kg/dia é considerada baixa; recomenda-se iniciar com 1,0 a 1,5 g/kg/dia em crianças, podendo ser aumentada progressivamente. A oferta de sódio deve ser ajustada para manter a homeostase hidroeletrolítica; a concentração de 20 mEq/L é baixa, sendo recomendado elevar para 30 a 40 mEq/L, especialmente em pacientes com perdas aumentadas, como drenos ou fístulas.

Na prática, um paciente de 8 anos com apendicite complicada e peritonite apresenta intenso catabolismo proteico. A oferta proteica inadequada leva à depleção muscular e à piora da cicatrização. O aumento da oferta de aminoácidos deve ser feito de forma gradual, monitorando função renal e hepática, que estão preservadas neste caso. A elevação do sódio é importante para repor as perdas decorrentes do estresse cirúrgico e da drenagem de secreções, além de manter a pressão de perfusão tecidual. A manutenção da oferta hídrica é adequada, pois o balanço hídrico levemente positivo não contraindica a oferta atual, e a redução poderia levar à desidratação.

A distinção importante é entre a necessidade de aumentar a oferta proteica e de sódio versus manter ou reduzir a oferta hídrica. Em pacientes com balanço hídrico muito positivo, com edema ou insuficiência cardíaca, a redução da oferta hídrica seria indicada. No entanto, neste caso, o balanço é levemente positivo, sem sinais de hiper-hidratação, e a oferta hídrica está adequada para a idade. A pegadinha da banca está em considerar que o balanço hídrico positivo justificaria a redução da oferta hídrica, o que não é correto, pois o valor está dentro da normalidade e não há contraindicação.

O critério decisivo para esta questão é a avaliação individualizada das necessidades do paciente: oferta hídrica adequada para a idade, oferta proteica aumentada em situação de catabolismo e oferta de sódio ajustada para repor perdas. A alternativa que contempla essas três alterações é a correta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa propõe manter a oferta hídrica, aumentar a oferta de aminoácidos e elevar a oferta de sódio. A oferta hídrica de 90 mL/kcal está adequada para a idade, considerando o balanço hídrico levemente positivo, sem indicação de redução. A oferta de aminoácidos de 0,5 g/kg é baixa para o estado hipercatabólico pós-operatório, sendo recomendado aumentar para 1,0 a 1,5 g/kg/dia. A concentração de sódio de 20 mEq/L é baixa, devendo ser elevada para repor as perdas e manter a volemia. Portanto, as três alterações são adequadas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe reduzir a oferta hídrica, manter a oferta de aminoácidos e manter a oferta de sódio. A redução da oferta hídrica não é indicada, pois o balanço hídrico levemente positivo não contraindica a oferta atual, e a redução poderia levar à desidratação. A manutenção da oferta de aminoácidos em 0,5 g/kg é inadequada, pois o paciente está em estado hipercatabólico e necessita de maior aporte proteico. A manutenção da oferta de sódio em 20 mEq/L também é inadequada, pois a concentração está baixa e deve ser elevada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe manter a oferta hídrica, aumentar a oferta de aminoácidos e manter a oferta de sódio. A manutenção da oferta hídrica e o aumento da oferta de aminoácidos estão corretos, mas a manutenção da oferta de sódio em 20 mEq/L é inadequada, pois a concentração está baixa e deve ser elevada para repor as perdas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe reduzir a oferta hídrica, manter a oferta de aminoácidos e elevar a oferta de sódio. A redução da oferta hídrica não é indicada, pois o balanço hídrico levemente positivo não contraindica a oferta atual. A manutenção da oferta de aminoácidos em 0,5 g/kg é inadequada, pois o paciente necessita de maior aporte proteico. A elevação da oferta de sódio está correta, mas as outras duas alterações são inadequadas.

Gabarito: letra A