Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Morte encefálica em pediatria: critérios para abertura do protocolo

Gabarito: letra B. A condição que impede a abertura do protocolo de morte encefálica neste momento é a pressão arterial sistólica de 72 mmHg, abaixo do valor mínimo exigido para a faixa etária (≥ 85 mmHg). A Resolução CFM nº 2.173/2017, que regulamenta os critérios de morte encefálica, estabelece que o paciente deve estar hemodinamicamente estável, com pressão arterial sistólica adequada para a idade, antes de se iniciar o protocolo — e a hipotensão pode mimetizar ou confundir a avaliação neurológica, além de comprometer a perfusão cerebral, invalidando o diagnóstico.

A morte encefálica é a cessação irreversível e definitiva das funções do encéfalo, incluindo o tronco cerebral, sendo considerada morte legal no Brasil. O diagnóstico é clínico, baseado em três pilares: (1) coma arreativo e aperceptivo (ausência de resposta a estímulos), (2) ausência de reflexos do tronco cerebral (pupilar, córneo-palpebral, oculocefálico, oculovestibular, de tosse e de gag) e (3) apneia persistente (teste de apneia positivo). Antes de iniciar o protocolo, é obrigatório excluir condições que possam confundir o diagnóstico, como hipotermia, hipotensão, distúrbios metabólicos, intoxicações e uso de drogas depressoras do sistema nervoso central. A Resolução CFM nº 2.173/2017 exige que o paciente esteja estável do ponto de vista hemodinâmico e com temperatura central ≥ 36°C (ou 35°C, conforme a faixa etária) para que o exame neurológico seja confiável. No caso apresentado, a criança tem PA = 72 x 44 (58) mmHg, ou seja, pressão arterial sistólica de 72 mmHg, abaixo do mínimo de 85 mmHg para a idade (3 anos). Essa hipotensão pode ser causa de lesão cerebral secundária e pode mimetizar a ausência de reflexos, tornando o diagnóstico de morte encefálica inseguro e contraindicado naquele momento. A conduta correta é estabilizar hemodinamicamente o paciente (reposição volêmica, drogas vasoativas) e, só então, reavaliar a possibilidade de abrir o protocolo.

A temperatura central de 35,8°C também é um fator que impede a abertura do protocolo, pois a hipotermia (< 36°C) pode deprimir o sistema nervoso central e simular a ausência de reflexos. No entanto, a alternativa C afirma que a temperatura central abaixo de 36°C impede o protocolo — o que é verdadeiro, mas a questão pede a condição apresentada pelo paciente que impede a abertura. O paciente tem temperatura de 35,8°C, que é inferior a 36°C, portanto, essa condição também está presente e também impede o protocolo. A banca, no entanto, considerou a pressão arterial sistólica como a condição que impede, pois é o dado mais crítico e o que está mais claramente abaixo do limite (72 mmHg vs. 85 mmHg). A temperatura de 35,8°C é muito próxima do limite de 36°C, e a banca pode ter considerado que a hipotensão é o fator mais determinante para a não abertura do protocolo. A alternativa C, portanto, é incorreta porque, embora a temperatura abaixo de 36°C seja um impeditivo, a questão pede a condição apresentada que impede — e a temperatura de 35,8°C é um impeditivo, mas a banca optou pela pressão arterial como resposta. A alternativa A (pCO2 = 44 mmHg) está dentro do limite (35-45 mmHg) e não impede o protocolo. A alternativa D (uso de drogas vasoativas) não impede o protocolo, desde que o paciente esteja estável hemodinamicamente; o uso de adrenalina é permitido, desde que a pressão arterial esteja adequada.

A pegadinha desta questão está em identificar qual condição, entre as apresentadas, é o impeditivo mais relevante. O candidato pode ser tentado a marcar a alternativa C (temperatura), pois a hipotermia é um impeditivo clássico, mas a banca cobra o conhecimento dos valores específicos de pressão arterial para abertura do protocolo em pediatria. A pressão arterial sistólica de 72 mmHg está muito abaixo do mínimo de 85 mmHg, enquanto a temperatura de 35,8°C está apenas 0,2°C abaixo do limite de 36°C. A banca considera que a hipotensão é o fator que mais compromete a confiabilidade do exame neurológico, pois pode causar isquemia cerebral e mimetizar a ausência de reflexos. Portanto, a resposta correta é a letra B.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pCO2 de 44 mmHg está dentro do limite aceitável (35-45 mmHg) para a abertura do protocolo. A gasometria mostra pH = 7,44, pCO2 = 44, bic = 30, o que indica alcalose metabólica compensada, mas não é um impeditivo. A pCO2 deve estar entre 35 e 45 mmHg para que o teste de apneia seja válido, e 44 mmHg está dentro dessa faixa. Portanto, essa condição não impede a abertura do protocolo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pressão arterial sistólica de 72 mmHg está abaixo do mínimo de 85 mmHg exigido para a faixa etária de 3 anos. A Resolução CFM nº 2.173/2017 estabelece que o paciente deve estar hemodinamicamente estável, com pressão arterial sistólica adequada para a idade, antes de iniciar o protocolo. A hipotensão pode comprometer a perfusão cerebral e mimetizar a ausência de reflexos, tornando o diagnóstico de morte encefálica inseguro. Portanto, essa condição impede a abertura do protocolo neste momento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A temperatura central de 35,8°C está abaixo de 36°C, o que é um impeditivo para a abertura do protocolo, pois a hipotermia pode deprimir o sistema nervoso central e simular a ausência de reflexos. No entanto, a questão pede a condição apresentada pelo paciente que impede a abertura — e a temperatura de 35,8°C é um impeditivo, mas a banca considerou a pressão arterial sistólica como a resposta correta, pois é o dado mais crítico e o que está mais claramente abaixo do limite. A temperatura de 35,8°C está muito próxima do limite de 36°C, enquanto a PA sistólica de 72 mmHg está muito abaixo do mínimo de 85 mmHg. Portanto, a alternativa C é incorreta porque, embora a temperatura seja um impeditivo, a banca optou pela pressão arterial como a condição que impede.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de drogas vasoativas (adrenalina) não impede a abertura do protocolo, desde que o paciente esteja estável hemodinamicamente. A adrenalina é usada para manter a pressão arterial, e o protocolo pode ser aberto se a PA estiver adequada. No caso, a PA sistólica está baixa (72 mmHg), o que impede o protocolo, mas o uso da droga em si não é um impeditivo. A banca pode tentar confundir o candidato, mas o uso de vasoativos é permitido durante o protocolo, desde que a estabilidade hemodinâmica seja mantida.

Gabarito: letra B — a pressão arterial sistólica de 72 mmHg, abaixo do mínimo de 85 mmHg para a idade, impede a abertura do protocolo de morte encefálica neste momento.