Cetoacidose diabética: manejo da fase de resolução
Gabarito: letra C. A conduta correta é manter a infusão contínua de insulina regular (mesmo com glicemia já em 104 mg/dL), adicionar glicose a 5% ao soro de manutenção para evitar hipoglicemia e liberar a dieta via oral para diabetes, mantendo a reposição de eletrólitos. A paciente está na quinta hora de tratamento, com melhora da acidose (pH 7,08 → 7,19; bicarbonato 6 → 13), glicemia em queda acentuada (428 → 104 mg/dL) e potássio ainda elevado (5,3 mEq/L) — cenário típico da fase em que a glicemia já normalizou, mas a cetoacidose ainda não foi totalmente resolvida (o ânion gap permanece elevado). Interromper a insulina agora, como propõem as alternativas A e B, precipitaria a recidiva da cetogênese; a alternativa D antecipa a transição para o esquema subcutâneo antes da resolução completa da acidose.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência endocrinológica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando a hiperglicemia, cetogênese e acidose metabólica. O tratamento tem três pilares: hidratação, insulinoterapia e correção dos distúrbios eletrolíticos e do fator precipitante. A insulina é o agente que interrompe a lipólise e a cetogênese — por isso, ela deve ser mantida até que a acidose metabólica seja resolvida, e não apenas até a glicemia normalizar. O erro clássico é confundir a normalização da glicemia com a resolução da CAD: a glicemia cai antes do ânion gap fechar, porque a insulina suprime a produção de corpos cetônicos mais lentamente do que reduz a glicose sanguínea.
Na prática, quando a glicemia atinge valores entre 200 e 250 mg/dL, adiciona-se glicose a 5% ao soro de manutenção, mantendo a infusão de insulina — é exatamente o que a alternativa C propõe. Isso evita a hipoglicemia enquanto a insulina continua agindo sobre a cetogênese. A liberação da dieta via oral é permitida quando o paciente está consciente, sem náuseas/vômitos e com boa evolução clínica, como no caso descrito. A reposição de potássio deve ser mantida enquanto o potássio sérico estiver dentro da faixa de reposição (3,3–5,0 mEq/L) ou acima dela, aguardando a queda — no caso, o K = 5,3 mEq/L ainda está acima de 5,0, então não se deve reduzir o aporte de potássio do soro, como fazem as alternativas B e D.
A transição para o esquema subcutâneo (NPH + regular) só deve ocorrer após a resolução da CAD, definida por pH > 7,30, bicarbonato ≥ 15 mEq/L e ânion gap normalizado — critérios que a paciente ainda não atingiu (pH 7,19, bicarbonato 13). Antecipar essa transição, como na alternativa D, aumenta o risco de recidiva da cetose, pois a insulina subcutânea tem início de ação mais lento que a endovenosa contínua. A alternativa A erra ao interromper a insulina sem adicionar glicose ao soro, o que levaria a hipoglicemia e recidiva da cetogênese; a alternativa B erra ao interromper a insulina e reduzir o potássio do soro, além de manter jejum desnecessário.
A pegadinha central desta questão é a glicemia de 104 mg/dL: o candidato pode pensar que, com a glicemia normalizada, a insulina deve ser suspensa. Mas o alvo do tratamento da CAD não é apenas a glicemia — é a resolução da acidose metabólica. Enquanto o pH e o bicarbonato não normalizarem, a insulina contínua deve ser mantida, com glicose adicionada ao soro para prevenir hipoglicemia. Guarde essa sequência: glicemia normaliza primeiro → adiciona glicose ao soro → mantém insulina até fechar o ânion gap → só então transiciona para insulina subcutânea.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Interromper a insulina contínua com glicemia de 104 mg/dL, sem adicionar glicose ao soro, é duplamente errado: (1) a acidose ainda não foi resolvida (pH 7,19, bicarbonato 13), e a suspensão da insulina permitiria a recidiva da cetogênese; (2) sem glicose no soro e com a insulina suspensa, o paciente ficaria em risco de hipoglicemia. A liberação da dieta via oral é adequada, mas o manejo da insulina e do soro está incorreto.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Interromper a insulina contínua é o erro principal, pelo mesmo motivo da alternativa A: a CAD não está resolvida. Além disso, reduzir o aporte de potássio do soro para 25 mEq/L é prematuro, pois o potássio sérico ainda está em 5,3 mEq/L (acima de 5,0), e a reposição deve ser mantida até que os níveis caiam abaixo de 5,0 mEq/L. Manter o paciente em jejum também é desnecessário, já que ele está consciente e com boa evolução clínica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é manter a infusão contínua de insulina regular na dose atual (0,05 UI/kg/h), adicionar glicose a 5% ao soro de manutenção (pois a glicemia já está em 104 mg/dL, abaixo do limiar de 200–250 mg/dL em que se adiciona glicose), manter a reposição de eletrólitos (potássio ainda em 5,3 mEq/L, acima de 5,0, então não se reduz o aporte) e liberar a dieta via oral para diabetes, já que a paciente está consciente e com boa evolução clínica. A insulina deve ser mantida até a resolução da acidose (pH > 7,30, bicarbonato ≥ 15 mEq/L, ânion gap normalizado), que ainda não foi alcançada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Antecipar a transição para o esquema subcutâneo (NPH + regular) é prematuro, pois a CAD ainda não está resolvida (pH 7,19, bicarbonato 13). A transição só deve ocorrer após a resolução da acidose, com critérios objetivos (pH > 7,30, bicarbonato ≥ 15 mEq/L, ânion gap normalizado). Além disso, reduzir o aporte de potássio para 25 mEq/L é incorreto, pois o potássio sérico ainda está em 5,3 mEq/L (acima de 5,0), e manter o paciente em jejum é desnecessário.
Gabarito: letra C