Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hiponatremia em paciente crítico: SIADH versus síndrome cerebral perdedora de sal

Gabarito: letra D. A causa mais provável da hiponatremia é a secreção inapropriada de ADH (SIADH), desencadeada pela pneumonia e pela ventilação mecânica, e a conduta inicial adequada é a restrição hídrica. A alternativa correta combina esses dois elementos, enquanto as demais trocam o diagnóstico ou propõem uma conduta inadequada para o quadro euvolêmico descrito.

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados e, no contexto de doença crítica, exige uma abordagem diagnóstica estruturada. O primeiro passo é avaliar a volemia do paciente, pois isso divide as causas em hipovolêmicas, euvolêmicas e hipervolêmicas. No caso apresentado, o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de desidratação ou edema, o que sugere um estado euvolêmico. Dentro das causas euvolêmicas, a SIADH é a mais frequente, especialmente em pacientes com doenças pulmonares (como pneumonia) e em uso de ventilação mecânica — ambos presentes no enunciado. A carbamazepina, um dos anticonvulsivantes em uso, também é uma causa clássica de SIADH, reforçando ainda mais esse diagnóstico.

A síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS), por outro lado, é uma condição mais rara, associada a lesões do sistema nervoso central (trauma, neurocirurgia, tumores) e caracterizada por hipovolemia real, com perda renal de sódio. O paciente tem encefalopatia hipóxico-isquêmica, mas não há descrição de lesão cerebral aguda recente, e o quadro clínico é de euvolemia, não de hipovolemia. Além disso, a SCPS cursa com sódio urinário elevado e osmolaridade urinária alta, mas o diferencial crucial é o estado volêmico: na SCPS há depleção de volume, enquanto na SIADH o volume está normal ou levemente expandido. A distinção entre essas duas entidades é um clássico em terapia intensiva e pediatria, e a banca explora exatamente essa confusão.

O tratamento da hiponatremia depende da gravidade dos sintomas, da cronicidade e da volemia. No paciente euvolêmico com SIADH e hiponatremia leve a moderada (sódio entre 125 e 129 mEq/L, como no caso), a conduta inicial é a restrição hídrica, geralmente limitando a ingestão a 800-1000 mL/dia. A reposição enteral de sódio não é a primeira linha, pois o problema não é a falta de sódio no corpo, mas sim o excesso de água livre devido ao ADH elevado. A expansão volêmica com cristaloide isotônico seria indicada em casos de hipovolemia, o que não se aplica aqui, e poderia até piorar a hiponatremia ao diluir ainda mais o sódio sérico. A solução salina hipertônica (NaCl 3%) é reservada para casos graves com sintomas neurológicos importantes (convulsão, coma), o que não é o caso, já que o paciente está sem piora do quadro convulsivo de base.

A pegadinha central desta questão é a troca entre SIADH e síndrome cerebral perdedora de sal. Ambas cursam com hiponatremia, sódio urinário elevado e osmolaridade urinária alta, mas a volemia as distingue: na SIADH o paciente é euvolêmico (ou levemente hipervolêmico), enquanto na SCPS há hipovolemia. A conduta também diverge: na SIADH, restrição hídrica; na SCPS, reposição volêmica com sódio. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao atribuir a causa à síndrome cerebral perdedora de sal. A SCPS é uma causa de hiponatremia hipovolêmica, associada a lesões agudas do SNC, e o paciente apresenta-se euvolêmico, sem sinais de depleção de volume. Além disso, a reposição enteral de sódio não é a conduta inicial para a SCPS, que exige reposição volêmica com solução salina isotônica ou hipertônica, dependendo da gravidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico (SIADH), mas erra a conduta. A reposição enteral de sódio não é a primeira linha no tratamento da SIADH, pois o distúrbio é causado por excesso de água livre, não por deficiência real de sódio. A conduta inicial é a restrição hídrica, que reduz o volume de água corporal e corrige a hiponatremia de forma gradual e segura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra tanto no diagnóstico quanto na conduta. A síndrome cerebral perdedora de sal não é a causa mais provável, pois o paciente é euvolêmico e não tem lesão cerebral aguda. A expansão volêmica com cristaloide isotônico seria indicada na SCPS (hipovolemia), mas não na SIADH, onde poderia agravar a hiponatremia ao aumentar ainda mais o volume de água corporal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Identifica corretamente a SIADH como causa da hiponatremia, considerando a pneumonia, a ventilação mecânica e o uso de carbamazepina como fatores desencadeantes, e o estado euvolêmico do paciente. A conduta de restrição hídrica é a primeira linha no tratamento da SIADH com hiponatremia leve a moderada, pois reduz o excesso de água livre e corrige o sódio sérico de forma gradual, evitando a síndrome de desmielinização osmótica.

Gabarito: letra D