Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Crise de asma grave em pediatria: conduta no pronto-socorro

Gabarito: letra D. O paciente apresenta crise de asma grave (SatO₂ = 88%, FR = 48 ipm, tiragens, sibilos difusos) que não respondeu ao tratamento inicial com broncodilatador inalatório e corticosteroide sistêmico. Nesse cenário, a conduta adequada é manter a oxigenioterapia e iniciar sulfato de magnésio endovenoso, que é a terapia adjuvante de segunda linha recomendada nas diretrizes para crise grave refratária. As alternativas A, B e C propõem intervenções ventilatórias ou broncodilatadoras que não são a primeira escolha neste momento, e a intubação orotraqueal (alternativa A) é reservada para falência respiratória iminente, que ainda não está caracterizada.

A crise de asma é uma exacerbação aguda da doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção de muco, levando à obstrução ao fluxo aéreo, principalmente na expiração. A gravidade é avaliada por parâmetros clínicos (frequência respiratória, uso de musculatura acessória, capacidade de falar, estado mental) e funcionais (pico de fluxo expiratório, SatO₂). No caso apresentado, o paciente tem sinais de gravidade: taquipneia importante (FR = 48 ipm), tiragens de fúrcula, intercostal e subdiafragmática, tempo expiratório prolongado e SatO₂ = 88% em ar ambiente — configurando crise grave, com risco de evolução para insuficiência respiratória.

O tratamento inicial da crise grave segue uma sequência escalonada: oxigenioterapia para manter SatO₂ ≥ 94%, broncodilatador beta-2 agonista de curta duração (salbutamol) em altas doses e repetido, associado a anticolinérgico (ipratrópio), e corticosteroide sistêmico (metilprednisolona ou prednisolona). Essas medidas já foram realizadas no paciente, sem melhora. Quando há resposta inadequada ao tratamento inicial, as diretrizes recomendam terapias adjuvantes, sendo o sulfato de magnésio endovenoso uma das principais opções, por seu efeito broncodilatador e anti-inflamatório, reduzindo a necessidade de ventilação mecânica. A dose usual é de 25 a 50 mg/kg (máximo 2 g) em infusão de 20 a 30 minutos.

A ventilação não invasiva (BIPAP) pode ser considerada em alguns casos de insuficiência respiratória, mas não é a conduta de primeira linha na crise de asma refratária, e seu uso em pediatria é limitado. A intubação orotraqueal é reservada para falência respiratória iminente (rebaixamento do nível de consciência, exaustão, hipoxemia refratária, parada respiratória), que não está presente no caso, pois o paciente mantém SatO₂ = 95% com máscara não reinalante. A terbutalina endovenosa contínua é uma alternativa em casos refratários, mas não é a primeira escolha após falha do tratamento inicial, e o sulfato de magnésio tem melhor perfil de evidência e segurança.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar da gravidade, o paciente ainda não tem indicação de intubação imediata, pois está estável com oxigenioterapia. A banca tenta induzir o candidato a escolher uma conduta mais agressiva (intubação ou ventilação não invasiva) quando a conduta correta é otimizar o tratamento clínico com sulfato de magnésio. O critério decisivo é a resposta ao tratamento inicial: como não houve melhora com broncodilatador e corticoide, o próximo passo é a terapia adjuvante, e não a ventilação mecânica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal é indicada em casos de falência respiratória iminente, como rebaixamento do nível de consciência, exaustão, hipoxemia refratária ou parada respiratória. No caso, o paciente mantém SatO₂ = 95% com máscara não reinalante, está consciente e não apresenta sinais de exaustão iminente. Além disso, a estratégia ventilatória proposta (PEEP baixo, FR baixa, tempo inspiratório alto) é inadequada para asma, pois o paciente precisa de tempo expiratório prolongado para evitar auto-PEEP e hiperinsuflação dinâmica. A intubação precoce, sem tentar terapias adjuvantes, aumenta o risco de complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ventilação não invasiva (BIPAP) não é a conduta de primeira linha na crise de asma grave refratária em pediatria. Embora possa ser considerada em alguns casos de insuficiência respiratória, as evidências de benefício na asma são limitadas, e o paciente ainda não apresenta critérios claros para sua indicação. Além disso, a alternativa propõe sedação com dexmedetomidina, que não é necessária e pode mascarar a deterioração clínica. O próximo passo após falha do tratamento inicial é a terapia adjuvante farmacológica, não a ventilação não invasiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A terbutalina endovenosa contínua é uma alternativa em casos de asma refratária, mas não é a primeira escolha após falha do tratamento inicial com broncodilatador inalatório e corticoide. O sulfato de magnésio endovenoso tem melhor perfil de evidência e é a terapia adjuvante recomendada antes da terbutalina EV. Além disso, a alternativa associa a terbutalina EV à ventilação não invasiva, que não é a conduta de primeira linha neste cenário. A sequência correta seria: otimizar o tratamento clínico com sulfato de magnésio antes de considerar intervenções ventilatórias.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente apresenta crise de asma grave refratária ao tratamento inicial (broncodilatador inalatório, anticolinérgico e corticoide sistêmico). A conduta adequada é manter a oxigenioterapia com máscara não reinalante e iniciar sulfato de magnésio endovenoso, na dose de 25 a 50 mg/kg (máximo 2 g), em infusão de 20 a 30 minutos. O sulfato de magnésio é uma terapia adjuvante eficaz na crise grave, reduzindo a necessidade de ventilação mecânica e melhorando a função pulmonar. O paciente está estável com SatO₂ = 95% em máscara não reinalante, portanto não há indicação imediata de intubação ou ventilação não invasiva.

Gabarito: letra D — manter oxigenioterapia e iniciar sulfato de magnésio endovenoso.