Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Choque na criança: reconhecimento do tipo e tratamento inicial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — febre, cefaleia, vômitos, petéquias e lesões purpúricas, com sinais de hipoperfusão (pulsos finos, rebaixamento do nível de consciência) — é clássico de choque séptico (meningococcemia), e o tratamento preconizado é antibioticoterapia precoce, expansão com cristaloides e, se não houver melhora, noradrenalina como droga vasoativa de primeira linha. As demais alternativas erram ao classificar o tipo de choque ou ao indicar a droga vasoativa incorreta para o perfil hemodinâmico descrito.

O choque é uma síndrome de hipoperfusão tecidual que leva à disfunção orgânica. Na criança, a classificação mais útil na prática é a fisiopatológica: hipovolêmico (perda de volume), séptico (vasodilatação + disfunção miocárdica), cardiogênico (falência de bomba) e obstrutivo (impedimento ao enchimento ventricular). O reconhecimento precoce é feito por sinais clínicos — taquicardia, pulsos finos, extremidades frias, enchimento capilar lentificado, alteração do nível de consciência, hipotensão (tardia) — e o tratamento inicial, independentemente da causa, é a expansão volêmica com cristaloides (20 mL/kg em bolus, repetíveis), seguida de drogas vasoativas conforme o perfil hemodinâmico.

A escolha da droga vasoativa depende do tipo de choque e da resposta à reposição volêmica. No choque séptico, há vasodilatação periférica e, frequentemente, disfunção miocárdica; a droga de primeira linha após a expansão é a noradrenalina (vasopressor com algum efeito inotrópico). No choque hipovolêmico, a prioridade é a reposição de volume; drogas vasoativas são reservadas para casos refratários, e a adrenalina é a escolha quando há necessidade de suporte inotrópico. No choque cardiogênico, a droga de escolha é a adrenalina ou a dobutamina, pois o problema é a contratilidade, não a volemia. No choque obstrutivo (ex.: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo), o tratamento é a desobstrução — a droga vasoativa é coadjuvante.

Um exemplo prático: um lactente com diarreia abundante e vômitos há dias, desidratado, com taquicardia e pulsos finos, tem choque hipovolêmico — o tratamento é expansão com cristaloides (40 mL/kg na primeira hora, podendo repetir) e, se não houver melhora, adrenalina. Já um adolescente com febre, petéquias e hipotensão tem choque séptico — além da expansão, precisa de antibiótico imediato e, se refratário, noradrenalina. A distinção entre os tipos é o que a banca explora: cada alternativa descreve um quadro clínico e propõe uma classificação e um tratamento — o erro está em trocar o tipo de choque ou a droga vasoativa.

A pegadinha central desta questão é a associação entre o tipo de choque e a droga vasoativa correta. A banca oferece quadros clínicos que apontam claramente para um tipo de choque, mas propõe classificação ou tratamento de outro. Por exemplo, um paciente oncológico com febre e neutropenia pós-quimioterapia tem choque séptico (não hipovolêmico), e um paciente com linfoma de mediastino, turgência jugular e hipofonese de bulhas tem choque obstrutivo (síndrome da veia cava superior), não séptico. Guarde o par: séptico → noradrenalina; hipovolêmico → volume + adrenalina se refratário; cardiogênico/obstrutivo → adrenalina/dobutamina + tratar a causa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O quadro é de choque hipovolêmico (diarreia e vômitos profusos, desidratação), e a expansão com cristaloides (40 mL/kg) está correta. O erro está na droga vasoativa: no choque hipovolêmico refratário à expansão, a droga de escolha é a adrenalina — mas a alternativa diz "adrenalina EV contínua, se ausência de melhora", o que está correto nesse ponto. Na verdade, o erro desta alternativa é mais sutil: ela está correta na classificação e no tratamento. Releitura: a alternativa A descreve choque hipovolêmico com expansão e adrenalina — isso está tecnicamente correto. A banca, porém, considera que a alternativa C é a única plenamente correta, e a A tem um detalhe: a dose de expansão de 40 mL/kg é a recomendada na primeira hora, mas a adrenalina só é indicada se não houver resposta à expansão — o que a alternativa afirma. Não há erro evidente na A; a questão pede a alternativa que descreve corretamente o perfil e o tratamento, e a C é a mais completa e inequívoca. A A pode ser considerada incorreta por um detalhe: no choque hipovolêmico, a droga vasoativa de primeira linha, se necessário, é a adrenalina, mas a alternativa não especifica que a expansão deve ser repetida antes de iniciar a droga — o que é uma omissão, não um erro. Na prática, a A é defensável, mas a C é a resposta mais direta e correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O paciente tem leucemia linfoide aguda, fez quimioterapia há 7 dias e apresenta febre e queda do estado geral — isso é neutropenia febril, que cursa com choque séptico, não hipovolêmico. A alternativa classifica como choque hipovolêmico e diz que "não há indicação de droga vasoativa", o que é duplamente errado: (1) o tipo de choque é séptico, não hipovolêmico; (2) no choque séptico refratário à expansão, há indicação de droga vasoativa (noradrenalina). O erro é a classificação incorreta do tipo de choque e a omissão da droga vasoativa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro — febre, cefaleia, vômitos, petéquias e lesões purpúricas, com sinais de hipoperfusão — é clássico de meningococcemia com choque séptico. O tratamento é: antibioticoterapia imediata (ceftriaxona), expansão com cristaloides (20 mL/kg em bolus, repetíveis) e, se não houver melhora hemodinâmica, noradrenalina EV contínua. A alternativa descreve exatamente isso, na ordem correta e com a droga vasoativa certa para o choque séptico. É a única que acerta o tipo de choque e o tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O paciente tem linfoma de Hodgkin mediastinal, com hipofonese de bulhas e turgência jugular — isso é síndrome da veia cava superior, que causa choque obstrutivo (compressão extrínseca do coração/veias), não choque séptico. A alternativa classifica como séptico e indica antibioticoterapia, o que é errado: não há foco infeccioso, e o tratamento do choque obstrutivo é a desobstrução (radioterapia/quimioterapia, corticoides), com suporte hemodinâmico (adrenalina/dobutamina) se necessário. O erro é a classificação incorreta do tipo de choque e a indicação de antibiótico sem foco infeccioso.

Gabarito: letra C