Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Pneumotórax hipertensivo em paciente pediátrico ventilado

Gabarito: letra B. O quadro descrito — queda súbita de saturação, assincronia ventilatória, ausculta e expansibilidade diminuídas em hemitórax direito, hipotensão e piora da perfusão, com ultrassonografia em modo M mostrando aspecto de "código de barras" — é clássico de pneumotórax hipertensivo. A conduta imediata e que salva a vida é a punção torácica de emergência no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular média, que descomprime o ar sob pressão e estabiliza o paciente até a drenagem definitiva.

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica que ocorre quando o ar entra no espaço pleural por uma lesão (neste caso, provavelmente uma fístula broncopleural ou lesão pulmonar desencadeada pela fisioterapia respiratória em um pulmão já comprometido por pneumonia) e não consegue sair, criando um mecanismo de válvula unidirecional. O ar se acumula progressivamente, aumentando a pressão intrapleural, colapsando o pulmão ipsilateral e desviando o mediastino para o lado oposto. Esse desvio compromete o retorno venoso (diminuição do débito cardíaco) e comprime o pulmão contralateral, levando a hipoxemia grave e choque obstrutivo — exatamente o que se observa no paciente: queda de PA para 66 x 24 mmHg e piora da perfusão.

A ultrassonografia point-of-care é uma ferramenta valiosa nesse cenário. No modo M, o pneumotórax se manifesta pelo sinal do "código de barras" ou "sinal de estratosfera", que substitui o sinal normal do "deslizamento pulmonar" (o movimento das pleuras parietal e visceral durante a respiração). A ausência de deslizamento pulmonar, associada ao quadro clínico, confirma o diagnóstico de pneumotórax. A conduta imediata é a descompressão com agulha, que deve ser realizada no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular média (ou no quarto/quinto espaço intercostal na linha axilar anterior, dependendo da preferência e do contexto), pois é a região mais segura e acessível para aliviar a pressão rapidamente.

A alternativa B é a única que descreve corretamente o procedimento de emergência para o pneumotórax hipertensivo. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o quadro: a toracocentese de alívio é indicada para derrame pleural, não para pneumotórax; ajustar parâmetros ventilatórios para aumentar o volume corrente pioraria o quadro, pois aumentaria ainda mais a pressão intrapleural; e a drenagem de tórax com dreno tubular, embora seja o tratamento definitivo, não é a conduta imediata de emergência — a punção com agulha é o primeiro passo para descomprimir e estabilizar o paciente antes da drenagem definitiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A toracocentese de alívio no quinto espaço intercostal é indicada para derrame pleural, não para pneumotórax. No pneumotórax hipertensivo, o problema é o ar no espaço pleural, não líquido. A punção com agulha para descompressão deve ser feita no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular média, que é o local mais seguro e eficaz para remover o ar rapidamente. A alternativa confunde o tratamento de duas condições distintas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A punção torácica de emergência no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular média, é a conduta imediata e correta para o pneumotórax hipertensivo. Este procedimento, também chamado de descompressão com agulha ou toracocentese de emergência, visa aliviar a pressão intrapleural rapidamente, permitindo a saída do ar e a reexpansão do pulmão. É uma medida que salva vidas e deve ser realizada imediatamente em pacientes com pneumotórax hipertensivo e instabilidade hemodinâmica, como o caso descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Ajustar os parâmetros ventilatórios para aumentar o volume corrente é uma conduta perigosa e contraindicada no pneumotórax hipertensivo. Aumentar o volume corrente ou a pressão inspiratória aumentaria ainda mais a pressão intrapleural, agravando o desvio mediastinal, o comprometimento hemodinâmico e a hipoxemia. A conduta correta é descomprimir o tórax imediatamente, não aumentar a ventilação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A drenagem de tórax com dreno tubular no quinto espaço intercostal é o tratamento definitivo do pneumotórax, mas não é a conduta imediata de emergência. Em um paciente com pneumotórax hipertensivo e instabilidade (hipotensão, piora da perfusão), a prioridade é a descompressão imediata com agulha (punção no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular média) para aliviar a pressão e estabilizar o paciente. A drenagem com dreno tubular deve ser realizada após a descompressão inicial, de forma mais planejada e definitiva. A alternativa D descreve o tratamento definitivo, mas não a conduta de emergência que a questão pede.

Gabarito: letra B — a punção torácica de emergência no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular média, é a conduta imediata para o pneumotórax hipertensivo.