Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Amputação distal de dedo em criança: reimplante vs. reparo

Gabarito: letra A. Em amputação distal do quinto dedo ao nível da base da unha em criança de 6 anos, a conduta indicada é o reparo do fragmento ósseo contendo o leito ungueal associado a retalho cutâneo — técnica que prioriza a preservação do comprimento e da função, em vez do reimplante microcirúrgico, que tem indicação limitada nesse nível distal. A decisão se baseia nos princípios de traumatologia da mão pediátrica: amputações distais à inserção do tendão flexor profundo, especialmente em crianças, têm excelente potencial de cicatrização com reparo local, e o reimplante raramente é necessário ou viável.

O trauma por corrente de bicicleta é um mecanismo clássico de amputação de dedos em crianças, frequentemente acometendo a porção distal. A avaliação inicial deve incluir radiografias para documentar o nível ósseo e a presença de fraturas associadas. O manejo depende crucialmente do nível da amputação: amputações distais à inserção do tendão flexor profundo (zona I de Verdan) têm indicação de reparo local, enquanto amputações mais proximais podem ser candidatas a reimplante. No caso específico de amputação ao nível da base da unha, o fragmento contém o leito ungueal e parte da falange distal, e a técnica de reparo envolve a fixação do fragmento ósseo e a cobertura com retalho cutâneo local, preservando o comprimento do dedo e o leito ungueal.

O reimplante microcirúrgico, com anastomose arterial e venosa, é tecnicamente possível em amputações distais, mas a literatura mostra que os resultados funcionais e a taxa de sucesso são inferiores aos do reparo local nesse nível. Além disso, em crianças, a capacidade de regeneração e cicatrização é superior, o que favorece abordagens mais conservadoras. A decisão de reimplantar deve considerar o mecanismo do trauma (amputação por avulsão, como a corrente de bicicleta, tem pior prognóstico para reimplante devido à lesão vascular extensa), o tempo de isquemia e a condição do segmento amputado. No caso de amputação por avulsão, os vasos frequentemente estão lesados em uma extensão maior do que o visível, comprometendo a viabilidade do reimplante.

A alternativa de descartar a parte amputada e realizar curativo com prótese de polipropileno é uma opção para amputações muito distais, como aquelas que acometem apenas a polpa digital, onde o reparo não é possível e o resultado funcional com prótese é aceitável. No entanto, quando há fragmento ósseo com leito ungueal, o reparo é preferível para preservar o comprimento e a função. A escolha entre reparo e reimplante também depende da experiência do cirurgião e da infraestrutura disponível, mas a tendência atual é favorecer o reparo em amputações distais, especialmente em crianças.

A pegadinha desta questão está em considerar o reimplante como a conduta padrão para qualquer amputação, quando na verdade a indicação é seletiva. O reimplante é indicado para amputações mais proximais (zona II e proximal), polegares, múltiplos dedos, e em pacientes com boa condição geral. Para amputações distais, especialmente em crianças, o reparo local com preservação do comprimento é a conduta preferida. A banca explora exatamente essa distinção: o aluno que decora "toda amputação = reimplante" erra a questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a conduta para amputação distal ao nível da base da unha: reparar o fragmento ósseo contendo o leito ungueal associado a retalho cutâneo. Essa técnica preserva o comprimento do dedo, o leito ungueal e a função, sendo a abordagem preferida em crianças com amputações distais. O fragmento ósseo é fixado (geralmente com fios de Kirschner) e o leito ungueal é reparado, com cobertura cutânea por retalho local. Essa conduta é baseada nos princípios de traumatologia da mão pediátrica, que priorizam a preservação do comprimento e da função.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa propõe reimplante com anastomose arterial e anastomose de duas veias dorsais. Embora o reimplante seja uma técnica válida para amputações mais proximais, no nível distal (base da unha) o reparo local é preferível. Além disso, a anastomose de duas veias dorsais é uma exigência para reimplantes de segmentos maiores, mas em amputações distais a drenagem venosa frequentemente é feita por outras técnicas (como sangria ou leechterapia), e a anastomose de duas veias é tecnicamente difícil e desnecessária nesse nível. O mecanismo de avulsão (corrente de bicicleta) também contraindica o reimplante, pois os vasos estão lesados em extensão maior que o visível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa propõe reimplante com anastomose arterial e anastomose de uma veia dorsal. Assim como a alternativa B, o reimplante não é a conduta indicada para amputação distal ao nível da base da unha em criança. O reparo local é preferível. Além disso, a anastomose de uma veia dorsal é uma técnica de reimplante, mas a indicação é restrita a casos selecionados, como amputações do polegar ou múltiplos dedos, e não para amputação distal isolada do quinto dedo. A avulsão por corrente de bicicleta tem pior prognóstico para reimplante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa propõe descartar a parte amputada e realizar curativo com prótese de polipropileno. Essa conduta é indicada para amputações muito distais, como aquelas que acometem apenas a polpa digital, onde não há fragmento ósseo significativo ou leito ungueal a ser preservado. No caso descrito, há fragmento ósseo contendo o leito ungueal, e o reparo é possível e preferível para preservar o comprimento e a função. Descartar o fragmento resultaria em encurtamento do dedo e perda do leito ungueal, com pior resultado funcional e estético.

Gabarito: letra A