Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Lesões do plexo braquial: pré-ganglionar × pós-ganglionar

Gabarito: letra D. O sinal de Horner (miose, ptose e anidrose facial) resulta da interrupção da via simpática cervical, que acompanha as raízes de C8-T1; sua presença indica lesão pré-ganglionar (avulsão radicular), pois o gânglio simpático cervical está proximal à lesão. As demais alternativas invertem conceitos-chave da semiologia do plexo braquial.

O plexo braquial é formado pelas raízes de C5 a T1, que se organizam em troncos, divisões, fascículos e nervos terminais. A distinção mais importante na avaliação clínica é entre lesão pré-ganglionar (avulsão da raiz na medula espinhal, proximal ao gânglio da raiz dorsal) e pós-ganglionar (lesão distal ao gânglio, nos troncos, divisões ou fascículos). Essa diferença é crucial porque lesões pré-ganglionares são irreparáveis cirurgicamente (não há como reconectar a raiz à medula), enquanto as pós-ganglionares podem ser abordadas com neurorrafia ou enxerto.

A identificação do nível da lesão baseia-se em sinais clínicos e exames de imagem. Na lesão pré-ganglionar, há comprometimento de estruturas que se originam proximalmente ao gânglio: a musculatura paraespinal (inervada pelos ramos mediais dos ramos dorsais, que saem diretamente da raiz) e a via simpática (que emerge com as raízes de T1 e sobe até o gânglio cervical superior). Por isso, a atrofia da musculatura paraespinal e o sinal de Horner são marcadores de avulsão radicular. Já na lesão pós-ganglionar, essas estruturas estão preservadas, pois a lesão é distal ao gânglio.

Na prática, o exame físico deve buscar sinais que diferenciem os dois níveis. O sinal de Horner é um dos mais confiáveis: a via simpática que inerva a face (miose, ptose, anidrose) sai da medula em T1, sobe pelo tronco simpático cervical e passa pelo gânglio cervical superior. Se a lesão é pré-ganglionar (avulsão de C8-T1), a via simpática é interrompida antes do gânglio, gerando o sinal. Se a lesão é pós-ganglionar, a via simpática está intacta e o sinal não aparece. Outro sinal importante é a dor neuropática intensa, que sugere avulsão radicular (lesão pré-ganglionar), pois o gânglio da raiz dorsal permanece conectado à medula e gera dor.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não domina a anatomia da via simpática e a origem das raízes confunde os sinais. A pegadinha está em associar o sinal de Horner a lesão pós-ganglionar, quando na verdade ele é o marcador clássico de avulsão radicular (pré-ganglionar). Guarde o par: sinal de Horner + atrofia paraespinal = pré-ganglionar; ausência desses sinais + dor à percussão = pós-ganglionar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os tecidos de ancoragem de C8-T1 são mais resistentes que os de C5-C6. Na verdade, é o contrário: as raízes de C5-C6 são mais firmemente ancoradas à medula e ao forame, o que as torna mais suscetíveis à avulsão (lesão pré-ganglionar) em traumas de tração. As raízes de C8-T1 têm ancoragem menos rígida, sendo mais propensas a lesões pós-ganglionares (distais ao gânglio). A banca inverte a relação de resistência entre os níveis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dor à percussão supraclavicular (sinal de Tinel) sugere lesão pós-ganglionar, não pré e pós-ganglionar simultaneamente. Isso ocorre porque a percussão sobre o tronco ou fascículo lesado (distal ao gânglio) gera parestesia no território do nervo. Na lesão pré-ganglionar (avulsão), o gânglio permanece íntegro e a percussão não reproduz o sintoma distal, pois a conexão com a medula está rompida. A alternativa erra ao incluir a lesão pré-ganglionar como causa do sinal de Tinel.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A atrofia da musculatura paraespinal é, sim, indicativa de avulsão radicular (lesão pré-ganglionar), pois os ramos mediais dos ramos dorsais que inervam essa musculatura originam-se diretamente da raiz, proximalmente ao gânglio. No entanto, a alternativa está incompleta e, por isso, incorreta: ela não menciona que esse sinal é específico de lesão pré-ganglionar, mas a redação sugere que a atrofia é apenas "sugestiva" de avulsão, o que é verdadeiro, mas o erro está em não diferenciar que a atrofia paraespinal é um marcador exclusivo de lesão pré-ganglionar, não de lesão pós-ganglionar. A banca apresenta uma verdade parcial, mas a ausência da distinção torna a afirmação enganosa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sinal de Horner (miose, ptose palpebral e anidrose facial) resulta da interrupção da via simpática cervical, que emerge com as raízes de C8-T1 e ascende até o gânglio cervical superior. Quando a lesão é pré-ganglionar (avulsão de C8-T1), a via simpática é interrompida proximalmente ao gânglio, gerando o sinal. Esse é um dos marcadores clínicos mais confiáveis de avulsão radicular, pois na lesão pós-ganglionar a via simpática permanece intacta. A alternativa está correta ao associar o sinal de Horner à lesão pré-ganglionar.

Gabarito: letra D — o sinal de Horner é o marcador clínico de avulsão radicular (lesão pré-ganglionar), por interrupção da via simpática.