Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Amputações digitais por avulsão: reconstrução arterial

Gabarito: letra C. Nas amputações digitais por mecanismo de avulsão, o tratamento indicado é o uso de enxerto de veia invertida para reconstrução arterial, pois o trauma por avulsão provoca lesão íntima extensa nos cotos vasculares, inviabilizando a anastomose direta ou a arteriorrafia primária. O enxerto venoso invertido é necessário para que as válvulas não obstruam o fluxo sanguíneo.

O mecanismo de avulsão é um tipo específico de trauma que ocorre quando o dedo é arrancado por tração, como em acidentes com anéis, máquinas ou cordas. Diferentemente das amputações por corte (guilhotina), onde os vasos são seccionados de forma limpa, na avulsão há um estiramento e laceração dos tecidos, incluindo os vasos sanguíneos. Esse estiramento causa uma lesão significativa na camada íntima dos vasos, que se estende para além do ponto visível de secção. Essa lesão íntima é o fator crítico que determina a conduta cirúrgica.

A lesão da íntima vascular é um problema sério porque leva à formação de trombos no local da anastomose. Se o cirurgião tentar fazer uma anastomose direta (suturar os dois cotos do vaso) ou uma arteriorrafia primária (suturar diretamente a artéria), a área lesada da íntima ficará dentro da anastomose, criando um alto risco de trombose e falha da reperfusão. Por isso, a conduta correta é ressecar o segmento vascular lesado e reconstruir o vaso com um enxerto. O enxerto de veia é o mais utilizado, pois é autólogo (do próprio paciente), tem calibre compatível e está disponível em locais próximos, como o antebraço.

A inversão do enxerto venoso é um detalhe técnico fundamental. As veias possuem válvulas que impedem o refluxo do sangue, direcionando o fluxo em um único sentido (das extremidades para o coração). Quando uma veia é usada como enxerto arterial, ela precisa ser invertida (colocada de cabeça para baixo) para que as válvulas não obstruam o fluxo sanguíneo arterial, que segue do coração para as extremidades. Se o enxerto não for invertido, as válvulas funcionarão como barreiras, impedindo a passagem do sangue e levando à falha do procedimento.

A distinção fundamental que separa as alternativas é o reconhecimento da lesão íntima no trauma por avulsão. Enquanto a amputação por guilhotina permite anastomose direta, a avulsão exige ressecção do vaso lesado e reconstrução com enxerto venoso invertido. A banca explora exatamente essa diferença, oferecendo alternativas que seriam corretas para outros tipos de amputação, mas que são inadequadas para a avulsão. Guarde essa fronteira: avulsão = lesão íntima extensa = enxerto venoso invertido.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a arteriorrafia primária é indicada porque raramente há lesão íntima. Está duplamente errada: na avulsão, a lesão íntima é frequente e extensa, não rara, e a arteriorrafia primária (sutura direta da artéria) é justamente contraindicada nesse cenário, pois a área lesada da íntima ficaria na anastomose, com alto risco de trombose. A arteriorrafia primária seria uma opção apenas em amputações por corte limpo, sem lesão íntima significativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Menciona o uso de enxerto de veia proximal do antebraço, mas sem inversão do fluxo. O erro está na ausência da inversão: as válvulas venosas, se não invertidas, obstruiriam o fluxo arterial. O enxerto de veia para reconstrução arterial deve ser sempre invertido, independentemente do local de coleta (antebraço proximal ou distal). A alternativa acerta ao indicar o enxerto de veia, mas erra ao omitir a inversão, que é o detalhe técnico essencial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Indica corretamente o uso de enxerto de veia invertida para reconstrução arterial. Essa é a conduta adequada nas amputações por avulsão: ressecar o segmento vascular com lesão íntima e reconstruir com enxerto venoso invertido, garantindo que as válvulas não obstruam o fluxo e que a anastomose seja feita em tecido sadio. A inversão é o ponto-chave que torna esta alternativa correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe a anastomose direta, mesmo com desproporção de calibres vasculares. Na avulsão, a anastomose direta é contraindicada pela lesão íntima extensa, e a desproporção de calibres é uma complicação adicional que torna a anastomose direta ainda mais inviável. A conduta correta é o enxerto venoso, que permite ajustar a diferença de calibre entre os cotos vasculares.

Gabarito: letra C