Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Fratura do polo proximal do escafóide: tratamento

Gabarito: letra B. A fratura do polo proximal do escafóide, por ser uma região de vascularização precária, tem alto risco de pseudartrose e necrose avascular, o que justifica o tratamento cirúrgico com fixação interna. A melhor opção entre as apresentadas é a fixação percutânea ou mini-open com parafuso de compressão sem cabeça, via dorsal, que permite a estabilização do foco de fratura com menor dano aos tecidos e à vascularização já comprometida.

A fratura do escafóide é a mais comum entre os ossos do carpo e a segunda mais frequente do punho, atrás apenas das fraturas da extremidade distal do rádio. O mecanismo típico é a queda com a mão espalmada, que gera hiperextensão do punho, exatamente o que o enunciado descreve. O escafóide tem cerca de 80% de sua superfície revestida por cartilagem articular e sua nutrição depende de vasos que penetram principalmente pela região distal e dorsal, o que torna o polo proximal particularmente vulnerável: a irrigação é retrógrada e precária, e uma fratura nesse local interrompe o fluxo sanguíneo para o fragmento proximal, elevando o risco de necrose avascular e pseudartrose.

A classificação da fratura quanto à localização é fundamental para a decisão terapêutica. Fraturas do terço distal e da cintura, sem desvio, podem ser tratadas conservadoramente com imobilização gessada por 6 a 12 semanas. Já as fraturas do polo proximal, mesmo sem desvio, têm indicação cirúrgica na maioria dos casos, pois a consolidação é lenta e o risco de complicações é alto. A preservação do ângulo escafossemilunar, mencionada no enunciado, indica que não há instabilidade cárpica associada (padrão DISI), o que simplifica o tratamento, mas não elimina a necessidade de fixação.

A via de acesso para a fixação do polo proximal pode ser dorsal ou volar. A via dorsal é preferida para fraturas do polo proximal, pois permite a inserção do parafuso perpendicularmente ao traço de fratura, com melhor compressão e menor risco de desvio. O parafuso sem cabeça, do tipo Herbert ou Acutrak, é o implante de escolha, pois proporciona compressão interfragmentária e pode ser inserido de forma percutânea ou mini-open, com menor dano aos tecidos moles. O enxerto ósseo vascularizado, como o de Zaidenberg (base do 1º ou 2º metacarpo), é reservado para casos de pseudartrose ou necrose avascular já estabelecida, não para o tratamento da fratura aguda. O enxerto de Matholin e a placa específica para escafóide são opções menos comuns e não são a primeira escolha para uma fratura aguda do polo proximal.

A pegadinha da questão está em associar a fratura do polo proximal a um tratamento mais complexo, como o enxerto vascularizado, quando na verdade a fratura aguda, sem desvio e sem instabilidade, é tratada com fixação simples. O candidato que não domina a diferença entre fratura aguda e pseudartrose pode ser induzido a escolher a alternativa C ou D. A alternativa A, com imobilização gessada por 10 a 12 semanas, é uma opção para fraturas da cintura ou do polo distal sem desvio, mas não é a melhor para o polo proximal, devido ao alto risco de pseudartrose. A alternativa D, com enxerto de Matholin e placa, é uma técnica mais complexa, indicada para casos de pseudartrose com perda óssea, não para fratura aguda.

Guarde a distinção entre fratura aguda e pseudartrose: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A fratura aguda do polo proximal, sem desvio, é tratada com fixação interna com parafuso; a pseudartrose, com enxerto ósseo, vascularizado ou não.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A imobilização gessada por 10 a 12 semanas é o tratamento conservador indicado para fraturas do escafóide sem desvio, mas é mais adequada para fraturas do terço distal ou da cintura, onde a vascularização é melhor. No polo proximal, o risco de pseudartrose e necrose avascular é alto, e o tratamento conservador prolongado não é a melhor opção, mesmo em fraturas sem desvio. A literatura atual recomenda a fixação cirúrgica para fraturas do polo proximal, pois a consolidação é mais previsível e o tempo de imobilização é menor.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fixação mini-open com parafuso autocompressivo sem cabeça via dorsal é a melhor opção para a fratura aguda do polo proximal do escafóide. A via dorsal permite a inserção do parafuso perpendicularmente ao traço de fratura, com melhor compressão e menor risco de desvio. O parafuso sem cabeça proporciona estabilidade suficiente para permitir mobilização precoce, reduzindo o risco de rigidez. Essa técnica é minimamente invasiva, preservando a vascularização já comprometida do polo proximal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O enxerto ósseo vascularizado de Zaidenberg é uma técnica avançada, indicada para o tratamento de pseudartrose do escafóide com necrose avascular do polo proximal, não para a fratura aguda. Na fratura aguda, o osso ainda é viável e o objetivo é a estabilização para permitir a consolidação. O enxerto vascularizado é uma cirurgia mais complexa, com maior morbidade, e não é a primeira escolha para uma fratura recente sem desvio.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O enxerto ósseo vascularizado de Matholin via volar com fixação com placa é uma técnica ainda mais específica, indicada para casos de pseudartrose com perda óssea significativa ou deformidade. Não é o tratamento de escolha para uma fratura aguda do polo proximal. A placa para escafóide é um implante de uso limitado, reservado para situações especiais, e não é a opção padrão para a fratura aguda.

Gabarito: letra B