Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Amputações digitais por avulsão: reconstrução vascular

Gabarito: letra A. Nas amputações digitais por mecanismo de avulsão, a lesão vascular é extensa, com dano à íntima das artérias, o que impede a arteriorrafia primária sem tensão; por isso, o tratamento preferencial é o enxerto de veia invertida (reverso), conforme a literatura de cirurgia da mão e microcirurgia. As demais alternativas contrariam esse princípio ao sugerir sutura direta ou desconsiderar a necessidade de inversão do enxerto.

O mecanismo de avulsão é um dos mais desafiadores na reimplante de extremidades. Diferentemente das amputações por guilhotina (corte limpo) ou por esmagamento, na avulsão o membro é arrancado por tração, o que provoca lesão por estiramento dos vasos, nervos e tendões. Nas artérias digitais, esse estiramento causa ruptura da íntima em uma extensão maior do que a visível externamente, com trombose e dano endotelial difuso. Por isso, a simples aproximação das extremidades arteriais (arteriorrafia primária) frequentemente resulta em falência do fluxo, pois as bordas suturadas estão comprometidas e a sutura fica sob tensão, favorecendo nova trombose.

A solução clássica é o enxerto venoso interposto. Utiliza-se uma veia (geralmente da face dorsal do antebraço ou do dorso da mão) que é invertida antes da interposição, ou seja, o segmento venoso é colocado com a extremidade distal da veia anastomosada à extremidade proximal da artéria, e vice-versa. Essa inversão é necessária porque as veias possuem válvulas que impedem o fluxo sanguíneo no sentido retrógrado; ao inverter o enxerto, as válvulas passam a permitir o fluxo no sentido correto (da artéria proximal para a distal). Sem a inversão, as válvulas funcionariam como obstáculo, bloqueando a perfusão do dedo reimplantado.

Na prática, o cirurgião avalia a extensão da lesão arterial após o desbridamento. Se a perda de substância for pequena e as extremidades estiverem saudáveis, a arteriorrafia primária pode ser tentada. Porém, na avulsão, a zona de lesão é longa e a ressecção das extremidades comprometidas deixa um gap que impede a sutura direta sem tensão. Nesse cenário, o enxerto venoso invertido é a conduta preferencial, pois restabelece o fluxo com um vaso de calibre compatível e sem tensão na anastomose.

A banca explora exatamente essa distinção: enquanto a alternativa A descreve corretamente a necessidade do enxerto venoso invertido, as demais propõem arteriorrafia primária (inadequada na avulsão), enxerto sem inversão (que não funciona por causa das válvulas) ou ignoram a incompatibilidade de calibre (que é um problema real, mas não é o motivo principal da escolha do enxerto). Guarde o par avulsão → lesão extensa da íntima → enxerto venoso invertido: é esse raciocínio que separa a alternativa correta das incorretas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve com precisão a conduta preferencial nas amputações digitais por avulsão. O mecanismo de avulsão provoca lesão da íntima arterial em extensão maior que a visível, tornando a arteriorrafia primária inviável sem tensão. O enxerto de veia invertida (reverso) é a técnica de escolha, pois permite interpor um segmento venoso com as válvulas orientadas a favor do fluxo, restabelecendo a perfusão digital. A inversão é essencial: sem ela, as válvulas venosas bloqueiam o fluxo arterial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a arteriorrafia primária é possível porque é incomum a lesão da íntima e a necessidade de encurtamento arterial. Isso é exatamente o oposto do que ocorre na avulsão. Nesse mecanismo, a lesão da íntima é a regra, não a exceção, e o encurtamento arterial (ressecção das extremidades lesadas) é frequentemente necessário, o que impede a sutura direta sem tensão. A banca inverte a fisiopatologia: na avulsão, a arteriorrafia primária é contraindicada, não preferencial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa propõe enxerto de veia dorsal do antebraço proximal, mas sem necessidade de inverter o fluxo vascular. Isso é um erro grave: a inversão do enxerto venoso é obrigatória para que as válvulas não obstruam o fluxo arterial. Sem a inversão, o enxerto funcionaria como uma via de mão única invertida, impedindo a perfusão. A alternativa acerta ao indicar o enxerto, mas erra ao negar a inversão, que é o detalhe técnico crucial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que se deve desconsiderar a incompatibilidade de calibre entre vasos doadores e receptores por se tratar de urgência. Isso é incorreto: a incompatibilidade de calibre é um fator relevante na escolha do enxerto, pois pode levar a turbulência do fluxo, trombose e falência do reimplante. Embora a urgência exista, o cirurgião deve selecionar um enxerto de calibre adequado (ou realizar adaptações técnicas) para minimizar o risco. A alternativa sugere negligência técnica, o que não é aceitável na prática microcirúrgica.

Gabarito: letra A