Fraturas da extremidade distal do rádio: redução e estabilidade
Gabarito: letra D. Nas fraturas com desvio volar, a presença de cominuição metafisária na porção anterior (volar) é um critério de instabilidade que torna o tratamento cirúrgico indicado, pois a cortical volar cominuta perde o apoio necessário para a manutenção da redução incruenta. As demais alternativas contrariam os princípios de estabilidade e tratamento dessas fraturas, conforme a literatura ortopédica.
A fratura da extremidade distal do rádio é uma das lesões mais frequentes no atendimento de emergência, e a decisão entre tratamento conservador e cirúrgico depende fundamentalmente da estabilidade da fratura após a redução. A estabilidade é determinada por critérios radiográficos objetivos, que avaliam a integridade das corticais, o grau de cominuição e o envolvimento articular. O desvio inicial da fratura tem relação direta com a estabilidade pós-redução: fraturas com maior desvio, especialmente aquelas com cominuição, tendem a ser mais instáveis e a perder a redução mesmo com imobilização adequada.
Os critérios de instabilidade mais reconhecidos incluem: cominuição dorsal em mais da metade do plano médio-axial na incidência em perfil, angulação dorsal maior que 20º, envolvimento articular radiocárpico e radiulnar, fratura associada do terço distal da ulna e idade acima de 60 anos. A presença de cominuição, seja dorsal ou volar, compromete o apoio cortical necessário para a estabilidade, tornando a fratura propensa ao colapso secundário. Quando a cominuição é volar, a perda do apoio anterior é particularmente problemática, pois a cortical volar é essencial para neutralizar as forças de flexão que atuam sobre o fragmento distal.
Na prática, a redução incruenta seguida de imobilização gessada é eficaz para fraturas estáveis ou com desvio mínimo. No entanto, quando há cominuição significativa, especialmente na cortical volar, a imobilização com três pontos de apoio não é suficiente para manter o alinhamento, pois falta o suporte ósseo necessário. Nesses casos, a fixação cirúrgica, geralmente com placa volar bloqueada, é indicada para restaurar a anatomia e permitir mobilização precoce. A distinção crucial é entre fraturas estáveis, que podem ser tratadas conservadoramente, e fraturas instáveis, que exigem estabilização cirúrgica para evitar consolidação viciosa e perda funcional.
A banca explora a confusão entre os critérios de estabilidade e a capacidade da imobilização de manter a redução. O candidato deve reconhecer que a cominuição, independentemente da localização (dorsal ou volar), é um fator de instabilidade que contraindica o tratamento conservador. A alternativa correta destaca especificamente a cominuição volar, que é um critério de instabilidade menos comentado, mas igualmente importante. Guarde a relação: cominuição → instabilidade → indicação cirúrgica, especialmente quando a cortical volar está comprometida.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que não existe relação direta entre o desvio inicial e a estabilidade pós-redução. Isso é falso: o desvio inicial, especialmente a angulação dorsal maior que 20º e a cominuição, são critérios objetivos de instabilidade. A literatura demonstra que fraturas com maior desvio inicial têm maior propensão à perda de redução, pois as forças deformantes e o dano cortical são mais extensos. A estabilidade pós-redução está diretamente relacionada à integridade das corticais e ao grau de cominuição, que são avaliados na radiografia inicial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que nas fraturas desviadas com angulação dorsal a redução e a manutenção da redução não são desafiadoras. Isso contraria a prática clínica: a angulação dorsal é o desvio mais comum e, quando acentuada (maior que 20º), é um critério de instabilidade. A redução dessas fraturas pode ser desafiadora, e a manutenção da redução é dificultada pela ação dos tendões extensores e pela cominuição dorsal frequente. A alternativa inverte a realidade, apresentando como fácil o que é reconhecidamente difícil.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que na ausência de alinhamento adequado da cortical volar, a imobilização com três pontos de apoio é suficiente. Isso é incorreto: a cortical volar é essencial para a estabilidade da fratura, e sua cominuição ou falta de alinhamento compromete o apoio necessário. A imobilização com três pontos de apoio depende da integridade de pelo menos uma cortical para manter a redução. Sem o apoio volar adequado, a fratura tende a colapsar, sendo necessária a fixação cirúrgica. A alternativa subestima a importância da cortical volar e superestima a capacidade da imobilização.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que nas fraturas com desvio volar, a presença de cominuição metafisária em sua porção anterior torna o tratamento cirúrgico indicado. Isso está correto: a cominuição volar compromete o apoio cortical anterior, essencial para a estabilidade. Sem esse apoio, a redução incruenta e a imobilização não conseguem manter o alinhamento, pois as forças de flexão tendem a deslocar o fragmento distal. A fixação cirúrgica, geralmente com placa volar, é necessária para restaurar a anatomia e permitir consolidação em posição adequada. A alternativa identifica corretamente um critério de instabilidade que indica tratamento cirúrgico.
Gabarito: letra D