Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sangramento uterino anormal na adolescência: hemofilia A

Gabarito: letra C. A hipótese mais provável é coagulopatia hereditária (hemofilia A), com TTPa prolongado e fator VIII reduzido — o pai tem hemofilia (herança recessiva ligada ao X), a menina apresenta sangramento menstrual intenso desde a menarca e equimoses frequentes desde a infância, e o principal achado laboratorial esperado é exatamente o prolongamento do TTPa com redução do fator VIII. A alternativa C espelha com precisão a tríade história familiar + manifestação hemorrágica precoce + perfil laboratorial da hemofilia A.

O sangramento uterino anormal (SUA) na adolescência é um desafio diagnóstico porque, na maioria das vezes, a causa é a imaturidade fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO), que leva a ciclos anovulatórios — estima-se que 55 a 82% dos ciclos sejam anovulatórios nos 2 primeiros anos após a menarca. No entanto, a presença de história familiar positiva para distúrbio hemorrágico hereditário e de manifestações hemorrágicas desde a infância (equimoses frequentes) muda completamente o raciocínio: esses dados apontam para uma discrasia sanguínea, não para anovulação fisiológica. A hemofilia A é uma deficiência do fator VIII da coagulação, com herança recessiva ligada ao X — o pai afetado transmite o gene mutado para todas as filhas (que serão portadoras obrigatórias), e a menina, sendo portadora, pode manifestar sangramentos, especialmente em situações de desafio hemostático como a menstruação.

O diagnóstico laboratorial da hemofilia A se baseia na dosagem do fator VIII e na avaliação da coagulação. O TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) avalia a via intrínseca da coagulação, que depende dos fatores VIII, IX, XI e XII — por isso, na deficiência de fator VIII, o TTPa está prolongado. Já o TP (tempo de protrombina) avalia a via extrínseca e permanece normal. A doença de von Willebrand, por sua vez, é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum e também pode causar menorragia, mas o perfil laboratorial é diferente: o TTPa costuma estar normal ou discretamente prolongado (dependendo do nível de fator VIII), e o diagnóstico se faz pela dosagem do antígeno e da atividade do fator de von Willebrand, além da atividade da ristocetina — que está reduzida, não aumentada.

A distinção entre hemofilia A e doença de von Willebrand é o ponto central desta questão. A hemofilia A é uma coagulopatia da hemostasia secundária (deficiência de fator VIII), com sangramento em tecidos profundos (hemartroses, hematomas musculares) e TTPa prolongado. A doença de von Willebrand é um distúrbio da hemostasia primária (disfunção plaquetária por deficiência do fator de von Willebrand), com sangramento mucocutâneo (epistaxe, menorragia, equimoses) e, em geral, TTPa normal. A história de equimoses frequentes e menorragia desde a menarca é compatível com ambas, mas a história familiar de hemofilia no pai é o dado que direciona para a hemofilia A — e o achado laboratorial esperado (TTPa prolongado + fator VIII reduzido) confirma.

A banca explora aqui a confusão entre as duas coagulopatias hereditárias mais comuns. A alternativa B (doença de Von Willebrand) é o distrator mais forte, pois também causa menorragia e equimoses — mas o perfil laboratorial descrito está invertido: na doença de von Willebrand, a atividade de ristocetina está reduzida (não aumentada), e o TTPa costuma estar normal (não reduzido). A alternativa A (síndrome dos ovários policísticos) e a D (anovulação fisiológica) são causas de SUA por disfunção ovulatória, mas não explicam as equimoses desde a infância nem a história familiar de hemofilia. Guarde a fronteira: história familiar de hemofilia + sangramento desde a infância + TTPa prolongado = hemofilia A; sangramento mucocutâneo + TTPa normal + atividade de ristocetina reduzida = doença de von Willebrand.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma causa de SUA por disfunção ovulatória, comum na adolescência, mas o quadro descrito não a sustenta: a menina não apresenta sinais de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia) nem obesidade/acantose nigricans, e o dado decisivo — equimoses frequentes desde a infância + pai com hemofilia — aponta para discrasia sanguínea, não para distúrbio ovulatório. Além disso, o perfil laboratorial descrito (aumento de testosterona total e LH/FSH > 2) é típico da SOP, mas não se aplica ao caso, pois a hipótese diagnóstica principal é outra. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato reconhece que, apesar de a anovulação ser a causa mais comum de SUA na adolescência, a história familiar e as equimoses redirecionam o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença de Von Willebrand (dWv) é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum e uma causa importante de menorragia na adolescência — o que a torna um distrator forte. No entanto, o perfil laboratorial descrito está errado em dois pontos: (1) o TTPa na dWv costuma estar normal (ou discretamente prolongado, apenas se o fator VIII estiver muito reduzido), não reduzido; (2) a atividade de ristocetina está reduzida (pois há deficiência ou disfunção do fator de von Willebrand, que é o ligante para a agregação plaquetária induzida pela ristocetina), não aumentada. Além disso, a história familiar de hemofilia no pai direciona para a hemofilia A, não para a dWv — embora a dWv também possa ter história familiar positiva, o padrão de herança autossômico dominante e o perfil laboratorial descrito não se encaixam. A pegadinha está em trocar o sentido dos achados laboratoriais: a banca inverteu "reduzido" por "aumentado" na atividade de ristocetina.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemofilia A é uma coagulopatia hereditária por deficiência do fator VIII, com herança recessiva ligada ao X — o pai afetado transmite o gene mutado para todas as filhas, que são portadoras obrigatórias e podem manifestar sangramentos, especialmente em situações de desafio hemostático como a menstruação. A menina apresenta os três elementos que sustentam o diagnóstico: (1) história familiar positiva (pai com hemofilia); (2) manifestações hemorrágicas desde a infância (equimoses frequentes); (3) sangramento menstrual intenso e prolongado desde a menarca. O principal achado laboratorial esperado é o TTPa prolongado (a via intrínseca depende do fator VIII) com fator VIII reduzido — exatamente o que a alternativa descreve. A ausência de atividade sexual afasta causas ginecológicas locais e reforça a hipótese de discrasia sanguínea.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anovulação fisiológica é a causa mais comum de SUA nos primeiros anos após a menarca, devido à imaturidade do eixo HHO — e, de fato, a menina está no primeiro ano pós-menarca. No entanto, essa alternativa ignora os dois dados que redirecionam o diagnóstico: as equimoses frequentes desde a infância e a história familiar de hemofilia no pai. A anovulação explica o sangramento uterino, mas não explica as equimoses — que são manifestação de distúrbio hemostático. Além disso, o perfil laboratorial descrito (elevação discreta de TSH e prolactina) não é o esperado na anovulação fisiológica, que cursa com níveis hormonais normais. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato reconhece que, apesar de a anovulação ser comum, a presença de sinais de discrasia sanguínea exige investigação de coagulopatia.

Gabarito: letra C — coagulopatia hereditária (hemofilia A) com TTPa prolongado e fator VIII reduzido.