Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Massa abdominal em criança: Tumor de Wilms × Neuroblastoma

Gabarito: letra A. O quadro descrito — criança de 2 anos e 10 meses, em bom estado geral, com massa abdominal firme, lisa, não dolorosa, restrita ao flanco esquerdo e sem sintomas sistêmicos — é o padrão clássico do Tumor de Wilms (nefroblastoma), a neoplasia renal maligna mais comum na infância. O diagnóstico diferencial principal é o neuroblastoma, mas este costuma apresentar-se com massa irregular, nodular, que frequentemente cruza a linha média, além de sintomas sistêmicos como febre, perda de peso e irritabilidade. A apresentação clínica descrita, com criança bem-disposta e massa lisa e indolor, favorece fortemente o Tumor de Wilms.

O Tumor de Wilms é uma neoplasia embrionária que se origina do tecido renal (metanéfron) e corresponde a cerca de 90% dos tumores renais na infância. Sua idade de pico de incidência é entre 2 e 3 anos, exatamente a faixa etária da paciente. A apresentação típica é justamente a de uma criança assintomática ou com poucos sintomas, na qual se palpa uma massa abdominal lisa, firme e indolor, geralmente localizada em um dos flancos. O fato de a criança estar em bom estado geral, afebril e sem queixas urinárias é um dado importante: o Tumor de Wilms, em estágios iniciais, raramente causa sintomas sistêmicos, e a massa é frequentemente um achado incidental em consulta de rotina.

O neuroblastoma, por outro lado, é o principal diagnóstico diferencial. Trata-se de um tumor do sistema nervoso simpático, que pode se originar na medula adrenal ou nos gânglios simpáticos. Diferentemente do Tumor de Wilms, o neuroblastoma tende a ser uma massa irregular, nodular e de consistência pétrea, que frequentemente cruza a linha média e pode envolver estruturas vasculares. Além disso, o neuroblastoma costuma cursar com sintomas sistêmicos como febre, perda de peso, irritabilidade, dor óssea e, em casos avançados, sintomas de compressão medular. A criança descrita no enunciado está bem-disposta, sem febre e sem sintomas sistêmicos, o que torna o neuroblastoma menos provável.

O linfoma abdominal também pode se apresentar como massa abdominal, mas geralmente é acompanhado de sintomas como febre, sudorese noturna, perda de peso e, frequentemente, hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia. A massa linfomatosa costuma ser de consistência mais elástica e pode estar localizada em qualquer região do abdome, não sendo caracteristicamente restrita a um flanco. O fecaloma, por sua vez, é uma massa de fezes impactadas no cólon, geralmente associada a constipação crônica, com história de esforço evacuatório, dor abdominal e, ao exame, massa palpável no trajeto do cólon, frequentemente no quadrante inferior esquerdo. A criança do caso não apresenta queixas gastrointestinais, o que afasta essa hipótese.

A distinção entre Tumor de Wilms e neuroblastoma é um clássico da pediatria e merece atenção especial. A tabela abaixo resume os principais pontos de diferenciação clínica:

A pegadinha da banca está em oferecer o neuroblastoma como alternativa, pois é o diagnóstico diferencial mais importante. O candidato que memoriza apenas "massa abdominal em criança = neuroblastoma ou Wilms" pode cair na armadilha de escolher o neuroblastoma, mas a descrição clínica detalhada — massa lisa, indolor, restrita ao flanco, criança bem-disposta — aponta inequivocamente para o Tumor de Wilms. É fundamental atentar para os detalhes do exame físico e do estado geral da criança, que são os dados que separam os dois diagnósticos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Tumor de Wilms é a neoplasia renal maligna mais comum na infância, com pico de incidência entre 2 e 3 anos. A apresentação clássica é a de massa abdominal lisa, firme, indolor e restrita a um flanco, frequentemente um achado incidental em criança assintomática ou com poucos sintomas. A paciente do caso, com 2 anos e 10 meses, em bom estado geral e com massa no flanco esquerdo, preenche exatamente esse perfil. A ausência de sintomas sistêmicos e urinários reforça o diagnóstico, pois o Tumor de Wilms em estágios iniciais raramente causa sintomas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O neuroblastoma é o principal diagnóstico diferencial, mas a apresentação clínica descrita não é a típica dessa neoplasia. O neuroblastoma costuma se manifestar como massa irregular, nodular e de consistência pétrea, que frequentemente cruza a linha média, além de cursar com sintomas sistêmicos como febre, perda de peso, irritabilidade e dor óssea. A criança do caso está bem-disposta, afebril e sem sintomas sistêmicos, o que torna o neuroblastoma menos provável. A massa lisa e restrita ao flanco é muito mais característica do Tumor de Wilms.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O linfoma abdominal pode se apresentar como massa abdominal, mas geralmente está associado a sintomas sistêmicos como febre, sudorese noturna, perda de peso e, frequentemente, hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia. A massa linfomatosa costuma ser de consistência elástica e pode estar localizada em qualquer região do abdome, não sendo caracteristicamente restrita a um flanco. A criança do caso não apresenta febre, perda de peso ou outros sintomas sistêmicos, o que afasta essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O fecaloma é uma massa de fezes impactadas no cólon, geralmente associada a constipação crônica. A criança do caso não apresenta queixas gastrointestinais, como esforço evacuatório, dor abdominal ou distensão, e a massa é descrita como firme e lisa, restrita ao flanco esquerdo, o que não é o padrão de um fecaloma, que costuma ser palpável no trajeto do cólon, frequentemente no quadrante inferior esquerdo, e acompanhado de história de constipação.

Gabarito: letra A — Tumor de Wilms, pela apresentação clássica de massa abdominal lisa, indolor e restrita ao flanco em criança de 2–3 anos em bom estado geral.